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厚生生労働省 中央社会保険医療協議会 入院医療等の調査・評価分科会 令和3年度調査 入院医療等における実態調査 施設調査 票(A)

診調組 入 - 2 参 考

3 . 4 . 2 8 

厚生労働省 中央社会保険医療協議会 入院医療等の調査・評価分科会 令和3年度調査 入院医療等における実態調査

A-施設

施設調査 票(A)

今年度 の 新 設 項 目 は 〔*〕で表示。 

特に指定がある場合を除いて、令和3年6月1日現在の状況についてお答え下さい。 数値を記入する設問で、該当する方・施設等が無い場合は、「0」(ゼロ)をご記入下さい。 データ提出加算を算定している場合、問3、問4及び問61への記入は不要です。

本調査票のご記入者、ご連絡先についてご記入下さい

施設名 施設ID

記入者氏名 電話番号

問1 貴院における新型コロナウイルス感染症に関連する受入体制等についてお伺いします。 

1-1 新型コロナウイルス感染症患者受入可能病床数(令和3年6月1日時点)※1 ※1.新型コロナウイルス感染症患者のための確保病床数として都道府県に届け出ている病床数をお答え下さい。

1-2 新型コロナウイルス感染症疑い患者用の外来設置状況(令和3年6月1日時点)(予定を含む)(該当する番号1つに○)

01 診療・検査医療機関(仮称)(旧:帰国者・接触者外来)(検体採取等を行う地域外来・検査センターを含む) 02 診療・検査医療機関(仮称)(旧:帰国者・接触者外来)以外で検査を実施する医療機関(診療・検査医療機関(仮 称)と同様の機能を有する医療機関として都道府県等が認めた医療機関を含む)

03 その他( )  

1-3 令和2年1月以降の受診者や体制の動向等(ア、イそれぞれ該当する番号 1 つに○)

令和2年

令和3年

1 月 

01

 01

 01

 01

 01

 01

 01

 01

 

01

10 月 01

11 月 01

12 月 

 

01 01

 

01

о

 

01

 

01

ア 新型コロナウイルス感染

症疑い※1の外来患者受入 

の有無

01

02

02

02

02

02

02

02

02

02

02

02

02 02

02

02

02

02

イ 新型コロナウイルス感染

症患者の入院患者※2の受

01

01

01

01

01

01

01

01

01

01

01

01 01

01

01

01

01

 

入の有無02 02 02 02 02 02 02 02 02 02 02 02 02 02 02 02 02

※1.新型コロナウイルス感染症の検査の対象となった患者を指す(結果的に新型コロナウイルス感染症と診断されなかった患者も含む。)。 ※2.疑似症患者(感染症法上の新型コロナウイルス感染症の疑似症として届出が行われた患者)を含む。

1-4 令和2年1月以降の、新型コロナウイルス感染症患者の受入病床の確保等のための新型コロナウイルス感染症受入病院 からの転院患者受入の動向等(ア~ウそれぞれ該当する番号 1 つに○)

令和2年

令和3年

1 月 

01

 

01

 01

 01

 01

 01

 

01

 

01

 

01

10 月01

11 月01

12 月 

1月 

01 01

2月 

01

о

3月 

01

4月 

01

ア 新型コロナウイルス感染 

症患者以外の患者の受入 

有無 

01

02

02

02

02

02

02

02

02

02

02

02

02 02

02

02

02

02

新型コロナウイルス感染症 

から回復した後、引き続き入院 

管理が必要な患者の受入有無 

01

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01

01

01

01

01

01

01

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01

01 01

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01

01

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02

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02

02

02

02

02

02

02

02

02 02

02

02

02

02

ウ 上記ア及びイについて行有

01

01

01

01

01

01

01

01

01

01

01

01 01

01

01

01

01

 

政(都道府県など)からの

 1

要請の有無02 02 02 02 02 02 02 02 02 02 02 02 02 02 02 02 02

1

A-施設

1-5 令和2年1月以降の、「新型コロナウイルス感染症患者等を受け入れた保険医療機関等における施設基準等の臨時的な取 扱い」の対象となる保険医療機関等の該当状況※1(ア~エそれぞれ該当する番号 1 つに○)

令和2年

令和3年

1 月 

01

 01

 01

 01

 01

 01

 

01

 01

 01

10 月01

11 月01

12 月 

1月 

01 01

 

01

о

 

01

 

01

ア 新型コロナウイルス感染 症患者等を受け入れた保 

険医療機関等の該当有無 

01

02

02

02

02

02

02

02

02

02

02

02

02 02

02

02

02

02

イ アに該当する医療機関等に 職員を派遣した保険医療機 

関等の該当有無 

01

01

01

01

01

01

01

01

01

01

01

01 01

01

01

01

01

02

02

02

02

02

02

02

02

02

02

02

02 02

02

02

02

02

ウ 学校等の臨時休業に伴い、 

職員の勤務が困難となっ 

た保険医療機関等の該当 

有無 

01

01

01

01

01

01

01

01

01

01

01

01 01

01

01

01

01

02

02

02

02

02

02

02

02

02

02

02

02 02

02

02

02

02

エ 新型コロナウイルス感染 有

症に感染し又は濃厚接触 

者となり出勤ができない

01

01

01

01

01

01

01

01

01

01

01

01 01

01

01

01

01

職員が在籍する保険医療 

機関等の該当有無02 02 02 02 02 02 02 02 02 02 02 02 02 02 02 02 02

※1.本設問におけるア~エの項目は、「新型コロナウイルス感染症に係る診療報酬上の臨時的な取扱いについて(その 26)」(令和2年8月 31 日付厚生労働省保険局医療課事務連絡)1(2)①で示されたア~エの「対象医療機関等」とそれぞれ対応している。

1-6 新型コロナウイルス感染症の重点医療機関等の指定の有無(令和3年6月1日時点)(該当する番号すべてに○)

01 重点医療機関(新型コロナウイルス感染症患者専用の病院や病棟を設定する医療機関)として都道府県から指定されて いる  

02 協力医療機関(新型コロナウイルス感染症疑い患者専用の個室病床を設定する医療機関)として都道府県から指定され ている

03 新型コロナウイルス感染症患者・疑い患者の受入病床を割り当てられたその他の医療機関

04 新型コロナウイルス感染症患者・疑い患者の受入病床を割り当てられていない

問2 貴院における新型コロナウイルス感染症に起因する影響についてお伺いします。 2-1 看護職員の配置の変動の有無(令和3年5月の1ヵ月)(該当する番号すべてに○)

01 看護職員の配置に特段変動はなかった  

02 通常、病棟業務以外に従事している看護職員を、病棟業務に配置転換をした

03 通常、外来業務以外に従事している看護職員を、外来業務に配置転換をした

04 通常、従事している病棟から看護職員を、新型コロナウイルス感染症専用病棟に配置転換をした

05 その他 ( )  2

2

A-施設

2-2 「新型コロナウイルス感染症患者等を受け入れた保険医療機関等における施設基準等の臨時的な取扱い※1」に関連し、貴 院が届け出ている診療報酬の施設基準等で求められている各種の配置要件や診療実績への影響の状況(令和2年1月以 降)についてお伺いします。貴院の施設基準等の要件となっていない場合は、「02 無」を選択してください。 (ア~クそれぞれ該当する番号 1 つに○)

令和2年

令和3年

1 月

01

2月

01

3月 01

4月 01

5月 01

6月 01

7月

01

8月

01

9月

01

10 月 01

11 月 01

12 月

1月

01 01

2月

01

о

3月

01

4月

01

5月

ア 定数超過入院の発生有無 無

01

02

02

02

02

02

02

02

02

02

02

02

02 02

02

02

02

02

イ 月平均夜勤時間数につい 

て、1割以上の一時的な変動 無

の発生有無 

01

01

01

01

01

01

01

01

01

01

01

01 01

01

01

01

01

02

02

02

02

02

02

02

02

02

02

02

02 02

02

02

02

02

ウ 看護要員※2の数、看護要員の 

数と入院患者の比率並びに看護 師及び准看護師の数に対する看 護師の比率について、1割以上 

の一時的な変動の発生有無 

01

01

01

01

01

01

01

01

01

01

01

01 01

01

01

01

01

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02

02

02

02

02

02

02

02

02

02

02 02

02

02

02

02

エ「DPC対象病院への参加 

基準を満たさなくなった場 無

合」※3の発生有無 

01

01

01

01

01

01

01

01

01

01

01

01 01

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01

01

01

02

02

02

02

02

02

02

02

02

02

02

02 02

02

02

02

02

オ 平均在院日数について、施 有

設基準等通知における当該 要件を満たさなくなった場 無

合の発生有無 

01

01

01

01

01

01

01

01

01

01

01

01 01

01

01

01

01

02

02

02

02

02

02

02

02

02

02

02

02 02

02

02

02

02

カ 重症度、医療・看護必要度へ 有

の影響について、施設基準等通 知における当該要件を満たさ 無

なくなった場合の発生有無 

01

01

01

01

01

01

01

01

01

01

01

01 01

01

01

01

01

02

02

02

02

02

02

02

02

02

02

02

02 02

02

02

02

02

キ 在宅復帰率への影響につ 有

いて、施設基準等通知におけ る当該要件を満たさなくな 無

った場合の発生有無 

01

01

01

01

01

01

01

01

01

01

01

01 01

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01

01

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02

02

02

02

02

02

02

02

02 02

02

02

02

02

ク 医療区分2又は3の患者 有

割合への影響について、施設 基準等通知における当該要

01

01

01

01

01

01

01

01

01

01

01

01 01

01

01

01

01

件を満たさなくなった場合 の発生有無

02

02

02

02

02

02

02

02

02

02

02

02

02

02

02

02

02

※1.「新型コロナウイルス感染症に係る診療報酬上の臨時的な取扱いについて(その 26)」(令和2年8月 31 日付厚生労働省保険局医療課事務 連絡)1(1)①~⑤で示された施設基準等に係る臨時的な取扱いを指す。

※2.看護要員とは、看護師及び准看護師又は看護補助者を指す。

※3.「DPC制度への参加等の手続きについて」(令和2年3月 27 日保医発 0327 第6号)の第1の4(2)②に規定する場合を言う。

2-3 次に挙げる各項目について、令和2年 12 月から令和3年6月1日までの間に一度でも、医療提供状況に変化が あったかご回答ください。(①~⑦それぞれ該当する番号1つに○) 

① 外来(平日) 01 通常 02 制限 03 停止

② 外来(土日) 01 通常 02 制限 03 停止 04 従来から実施なし ③ 入院 01 通常 02 制限 03 停止

④ 救急 01 通常 02 制限 03 停止 04 従来から実施なし ⑤ 化学療法 01 通常 02 制限 03 停止 04 従来から実施なし ⑥ 手術 01 通常 02 制限 03 停止 04 従来から実施なし ⑦ 緊急手術 01 通常 02 制限 03 停止 04 従来から実施なし  3

3

A-施設

問3 貴院の開設者についてお伺いします。(データ提出加算を提出している場合は、記入不要です。) 3-1 開設者 (該当する番号1つに○)

01 国立(国、独立行政法人国立病院機構、国立大学法人、独立行政法人労働者健康安全機構、国立高度専門医療研究セ ンター、独立行政法人地域医療機能推進機構)

02 公立(都道府県、市町村、地方独立行政法人)

03 公的(日赤、済生会、北海道社会事業協会、厚生連、国民健康保険団体連合会)

04 社会保険関係(健康保険組合及びその連合会、共済組合及びその連合会、国民健康保険組合) 05 医療法人(社会医療法人は含まない)

06 その他の法人(公益法人、学校法人、社会福祉法人、医療生協、会社、社会医療法人等、その他法人) 07 個人

問4 貴院の許可病床数についてお伺いします。(データ提出加算を算定している場合は、記入不要です。) 4-1 許可病床数(令和3年6月1日時点)

① 一般病床 ④ 結核病床 ② 療養病床 ⑤ 感染症病床

②-ⅰ(うち)介護療養病床 ⑥ 合計

③ 精神病床

問5 貴院の職種別の職員数(常勤換算)についてお伺いします。 

5-1 常勤職員・非常勤職員の合計数(常勤換算※1)(令和3年6月1日時点)

① 医師 . 人 ⑪ 公認心理師 . 人 ② 歯科医師 . 人 ⑫ 診療放射線技師 . 人 ③ 看護師 . 人 ⑬ 臨床検査技師 . 人 ④ 准看護師 . 人 ⑭ 臨床工学技士 . 人

⑤ 看護補助者 . 人 ⑮ 歯科衛生士 . 人

⑤-ⅰ(うち)介護福祉士 . 人

⑥ 薬剤師 . 人

⑦ 管理栄養士 . 人

⑯ 相談員 . 人

⑯-ⅰ(うち)社会福祉士 . 人

⑯-ⅱ(うち)精神保健福祉士 . 人

⑧ 理学療法士 . 人 ⑰ 医師事務作業補助者 . 人 ⑨ 作業療法士 . 人 ⑱ 事務職員 . 人

⑩ 言語聴覚士 . 人 ⑲ その他の職員 . 人

※1.非常勤職員の常勤換算の算出方法

貴院の常勤職員の1週間の所定労働時間を基本として、下記のように常勤換算して小数第1位まで(小数点第2位を切り上げ)を記入。 例:常勤職員の1週間の通常の勤務時間が 40 時間の病院で、週4日(各日5時間)勤務の看護師が1人いる場合

非常勤看護師数= 4日×5時間×1人 =0.5人

40 時間

 4

4

A-施設

問6 貴院の入院基本料、病棟の状況等についてお伺いします。 

6-1 入院基本料および特定入院料(令和3年6月1日時点) (データ提出加算を算定している場合は、記入不要です。) (01~14 については、該当するもの 1 つに○、15~31 については、該当するものすべてに〇)

〔入院基本料〕

01 急性期一般入院料1

02 急性期一般入院料2

03 急性期一般入院料3

04 急性期一般入院料4

05 急性期一般入院料5

06 急性期一般入院料6

07 急性期一般入院料7

08 地域一般入院料1

09 地域一般入院料2

10 地域一般入院料3

11 専門病院入院基本料(7対1)

12 専門病院入院基本料(10 対1)

13 特定機能病院入院基本料(一般病棟7対1)

14 特定機能病院入院基本料(一般病棟 10 対1)

〔特定入院料〕

15 救命救急入院料1

16 救命救急入院料2

17 救命救急入院料3

18 救命救急入院料4

19 特定集中治療室管理料1

20 特定集中治療室管理料2

21 特定集中治療室管理料3

22 特定集中治療室管理料4

23 ハイケアユニット入院医療管理料1

24 ハイケアユニット入院医療管理料2

25 脳卒中ケアユニット入院医療管理料

26 小児特定集中治療室管理料

27 新生児特定集中治療室管理料1

28 新生児特定集中治療室管理料2

29 母体・胎児集中治療室管理料

30 新生児集中治療室管理料

31 新生児治療回復室入院医療管理料

6-2 貴院の病床の「簡易な報告※1」の有無についてご回答ください。 (該当するもの1つに○)

01 簡易な報告を行っている 02 簡易な報告を行っていない

※1.「新型コロナウイルス感染症に係る診療報酬上の臨時的な取扱いについて(その 12)」(令和2年4月 18 日保険局医療課事務連絡)に おける「新型コロナウイルス感染症患者の受入れに伴い必要な手続き等への柔軟な対応について」に係る「簡易な報告」の取扱いを指す。

6-3 上記6-2で 「01 簡易な報告を行っている」を選択された場合、

簡易な報告を行う前後における病棟数および病床数についてそれぞれご回答ください。(令和3年6月1日時点)

a 簡易な報告前

(診療報酬上の届出病棟・病床数)

b 簡易な報告後

(簡易な報告を行った後の病棟・病 床数)

a-ⅰ

病棟数

a-ⅱ

医療保険届出病床数

b-ⅰ

病棟数

b-ⅱ

病床数

〔入院基本料

① 急性期一般入院料1

② 急性期一般入院料2 棟

③ 急性期一般入院料3 棟

④ 急性期一般入院料4 棟

⑤ 急性期一般入院料5 棟

⑥ 急性期一般入院料6 棟

⑦ 急性期一般入院料7 棟

⑧ 地域一般入院料1 棟

⑨ 地域一般入院料2 棟

⑩ 地域一般入院料3 棟

⑪ 専門病院入院基本料(7対1) 棟

⑫ 専門病院入院基本料(10 対1) 棟

特定機能病院入院基本料(一般病棟7対1)

特定機能病院入院基本料(一般病棟 10 対1)

 5

5

〔特定入院料

⑮ 救命救急入院料1

⑯ 救命救急入院料2

⑰ 救命救急入院料3

⑱ 救命救急入院料4

⑲ 特定集中治療室管理料1

⑳ 特定集中治療室管理料2

㉑ 特定集中治療室管理料3

㉒ 特定集中治療室管理料4

㉓ ハイケアユニット入院医療管理料1

㉔ ハイケアユニット入院医療管理料2

㉕ 脳卒中ケアユニット入院医療管理料

㉖ 小児特定集中治療室管理料

㉗ 新生児特定集中治療室管理料1

㉘ 新生児特定集中治療室管理料2

㉙ 母体・胎児集中治療室管理料

㉚ 新生児集中治療室管理料

㉛ 新生児治療回復室入院医療管理料

6-4 上記6-1の 01~14 に該当する入院基本料に関して、病棟の状況についてご回答ください。

A-施設

① 入院患者数

② 新入棟患者数

③ 新退棟患者数

④ 在院患者延日数

⑤ 重症度、医療・看護必要度Ⅰ※1 

(Ⅱで届け出ていてもⅠを算出されている場合はご回答ください。算 出されていない場合は「0」(ゼロ)を記載しないでください。)

⑥ 重症度、医療・看護必要度Ⅱ※1 

(Ⅰで届け出ていてもⅡを算出されている場合はご回答ください。算 出されていない場合は「0」(ゼロ)を記載しないでください。)

⑦ 在宅復帰率※2

⑧ 平均在院日数

⑨ 病床利用率※3

ア(令和3年6月1日時点) 人 ア(令和2年1月~3月の3か月間) 人 イ(令和3年1月~3月の3か月間) 人 ア(令和2年1月~3月の3か月間) 人 イ(令和3年1月~3月の3か月間) 人 ア(令和2年1月~3月の3か月間) 日 イ(令和3年1月~3月の3か月間) 日 ア(令和2年1月~3月の3か月間) . %

イ(令和3年1月~3月の3か月間) . % ア(令和2年1月~3月の3か月間) . % イ(令和3年1月~3月の3か月間) . %

ア(令和2年1月~3月の3か月間) . % イ(令和3年1月~3月の3か月間) . % ア(令和2年1月~3月の3か月間) . 日 イ(令和3年1月~3月の3か月間) . 日 ア(令和2年1月~3月の3か月間) . % イ(令和3年1月~3月の3か月間) . %

※1.令和2年1月~3月については、「一般病棟用の重症度、医療・看護必要度」のモニタリング及び処置等に係る得点(A得点)2 点以上かつ 患者の状況等に係る得点(B得点)3点以上、A得点3以上、「診療・療養上の指示が通じる(B14)」又は「危険行為(B15)」に該当する 患者であって、A得点が 1 点以上かつB得点が3点以上、A得点3点以上又は手術等の医学的状況に係る得点(C得点)が1点以上を満たす 患者割合を記載ください。

 令和3年 1 月~3月については、「一般病棟用の重症度、医療・看護必要度」のモニタリング及び処置等に係る得点(A得点)2 点以上かつ 患者の状況等に係る得点(B得点)3点以上、A得点3以上又は手術等の医学的状況に係る得点(C得点)が1点以上を満たす患者割合を記 載ください。

※2.「在宅復帰率」=A÷B : A.該当する病棟から、自宅、居住系介護施設等(介護医療院を含む)、地域包括ケア病棟、回復期リハ病棟、療 養病棟、有床診療所、介護老人保健施設へ退院した患者(死亡退院・転棟患者(自院)・再入院患者を除く)×100、B.該当する病棟から退 棟した患者(死亡退院・転棟患者(自院)・再入院患者を除く)。

※3.「病床利用率」=A÷B :A.期間中の在院患者延数 × 100 、B.届出病床数 × 期間の暦日数 66

A-施設

6-5 今後の意向についてお伺いします。回答した入院基本料を届け出ている病棟に関する、令和4年4月以降の病床数の増 減及び入院料の意向(貴院の考えについて最も近いもの1つに〇)

ア【今後の意向】 01 増床 02 現状を維持 03 削減 04 他の病棟へ転換  (転換を除く)

■ 6-5-1、6-5-2では、上記【今後の意向】で「04 他の病棟へ転換」を選択した場合、現在届け出ている入院基本料 から転換を検討している病棟の状況およびその理由をご回答ください。

6-5-1 検討している転換先と その病棟数及び医療保険届出病 床数

(該当する番号すべてに〇をし、〇をした場 合は病棟数と医療保険届出病床数を記載)

6-5-2 転換を検討している理由 (最も該当する番号の右欄1つに○)

b 病棟数

a 検討している転換先 c 医療保険届出 病床数

01 急性期一般入院料1の病棟 床 02 急性期一般入院料2の病棟 床 03 急性期一般入院料3の病棟 床 04 急性期一般入院料4の病棟 床 05 急性期一般入院料5の病棟 床 06 急性期一般入院料6の病棟 床 07 急性期一般入院料7の病棟 床 08 地域一般入院基本料の病棟 床 09 回復期リハビリテーション病棟 床 10 地域包括ケア病棟 床

11 一部を地域包括ケア入院医療管理

料の病室へ転換 12 0111 以外の病棟・病室へ転換 床 13 具体的な病棟種別等は未定 棟 床 01 実際の患者の状態に、より即した入院料等が設定されているため

02 他の病棟等へ転換することで、より地域のニーズに応えることが できるため

03 看護師の確保が困難なため

04 重症度、医療・看護必要度の基準を満たす患者が現在届け出てい る病棟又は入院料等と合わなくなってきたため

05 平均在院日数の基準を満たすことが困難なため

06 在宅復帰率の基準を満たすことが困難なため

07 他の病棟等へ転換することで経営が安定するため

08 他の病棟等へ転換することで、職員のモチベーションが向上する ため

09 他の病棟等へ転換することで、職員の負担軽減につながるため 10 その他( 

7

 7

6-5-3 令和4年4月以降の入院料とし て、急性期一般入院料1をお考えの場合(引 き続き急性期一般入院料1を届け出る場合 を含む。)、その理由をご回答ください。

(該当する番号の右欄に○、うち最も該当するも の1つには◎)

6-5-4 令和3年6月1日時点で急性期一 般入院料1を届け出ているものの、令和4 年4月以降の入院料の届出の意向として、 急性期一般入院料2または3をお考えの場 合、その理由をご回答ください。

(該当する番号の右欄に○、うち最も該当するも の1つには◎)

A-施設

01 急性期一般入院料1の看護職員配置(7対1以上)が必要な入 院患者が多い(医療需要がある)ため

02 急性期一般入院料1から他の病棟等へ転換すると、地域で連携し ている医療機関からの要請に応えられなくなる懸念があるため

03 施設基準を満たしており、職員の雇用に影響を与えることか ら、特に転換する必要性を認めないため

04 急性期一般入院料1の方が、他の病棟等と比較して経営が安定 するため

05 急性期一般入院料1は、職員のモチベーションを維持できるた め

06 急性期一般入院料1から他の病棟等へ転換することで、職員の 負担が増加する懸念があるため

07 急性期一般入院料1の看護職員の員数を満たすことができるよ うになったため

08 急性期一般入院料1の重症度、医療・看護必要度の患者割合基 準を満たすことができるようになったため

09 急性期一般入院料1の平均在院日数の基準を満たすことができ るようになったため

10 急性期一般入院料1の在宅復帰率の基準を満たすことができる ようになったため

11 その他( 

01 7対1から 10 対1の間の看護職員配置が適切だと思われる入 院患者が多い(医療需要がある)ため

02 急性期一般入院料1から転換することで、より地域で連携して いる医療機関からの要請に応えられる医療を提供できるため

03 実際の患者の状態に、より即した入院料が設定されたため 04 看護師の確保が困難なため

05 重症度、医療・看護必要度の基準を満たすことが困難なため 06 平均在院日数の基準を満たすことが困難なため

07 在宅復帰率の基準を満たすことが困難なため

08 転換することで、経営が安定するため

09 急性期一般入院料1から転換することで、職員のモチベーシ ョンが向上するため

10 急性期一般入院料1から転換することで、職員の負担軽減に つながるため

11 その他( 

8

 8

A-施設

■ 6-1で「08 地域一般入院料1」~「10 地域一般入院料3」いずれかに該当した場合、届出を行った理由をご回答くださ い。

6-6 地域一般入院基本料の届出を行った理由 (該当する番号すべてに○)

01 地域のニーズに合った医療を提供できるため

02 患者の状態に即した医療を提供できるため

03 急性期一般入院基本料の看護職員体制を満たすことが難しいため

04 急性期一般入院基本料の重症度、医療・看護必要度の要件を満たすことが難しいため

05 急性期一般入院基本料の平均在院日数の要件を満たすことが難しいため

06 地域包括ケア病棟入院料・入院医療管理料の重症患者割合の要件を満たすことが難しいため 07 地域包括ケア病棟入院料・入院医療管理料の在宅復帰に係る職員や在宅復帰率の要件を満たすことが難しいため

08 地域包括ケア病棟入院料・入院医療管理料の自宅等から入棟した患者割合・緊急患者の受入等の要件を満たす ことが難しいため

09 回復期リハビリテーション病棟入院料のリハビリ専門職体制を満たすことが難しいため

10 回復期リハビリテーション病棟入院料の重症者(日常生活機能評価 10 点以上)の割合や退院時の同評価の 要件を満たすことが難しいため

 11 回復期リハビリテーション病棟入院料リハビリテーション実績指数の要件を満たすことが難しいため 12 データ提出加算の要件を満たすことが難しいため

13 その他( 

6-7 6-1で 12 又は 14 に該当する場合に、看護必要度加算の届出状況についてご回答ください。 (該当する番号1つに○)

01 看護必要度加算1 03 看護必要度加算3

02 看護必要度加算2 04 看護必要度加算を届け出ていない

6-8 6-1で「15~18 救命救急入院料」に該当する場合に、救急体制充実加算の届出状況についてご回答ください。 (該当する番号1つに○)

01 救急体制充実加算1 03 救急体制充実加算3

02 救急体制充実加算2 04 救急体制充実加算を届け出ていない

6-9 6-1で「26 小児特定集中治療室管理料」に該当する場合に、以下の実績等についてご回答ください。 (令和2年6月1日~令和3年5月 31 日)

① 他の医療機関から転院してきた患者数 人

①-ⅰ うち 急性期治療中※1の患者数 人

② 転院時に他の医療機関又は当該保険医療機関で救急搬送診療料を算定したもの 人

②-ⅰ うち 当該治療室に入室後 24 時間以内に人工呼吸を実施した※2患者数 人

③ 小児慢性特定疾病医療支援の対象である患者 20 歳未満の者 人

※1.急性期治療中とは、転院時に他の保険医療機関で救命救急入院料、特定集中治療室管理料を算定するもの。

※2.当該治療室に入室後 24 時間以内に人工呼吸(5時間以上:手術の麻酔や検査のために実施した時間を除く)を実施した患者で、当該治 療室に入室後又は当該他の保険医療機関で開始されたものに限られ、日常的に人工呼吸を実施している患者は含まない。 99

A-施設

6-10 6-1で「27 新生児特定集中治療室管理料1」および「28 新生児集中治療室管理料 2」に該当する場合に、 以下の実績についてご回答ください。(令和2年6月1日~令和3年5月 31 日)

① 出生体重 1,000g未満の新生児の新規入院患者数 人

② 当該治療室に入院している患者について行った開胸手術、開頭手術又は開腹手術の年間実

施件数

6-11 6-1で 「28 新生児特定集中治療室管理料2」に該当する場合に、以下の実績についてご回答ください。 ① 出生体重 2,500g未満の新生児の新規入院患者数 人

6-12 6-1の 15~31 の特定入院料を算定している 場合に、病床利用率※1についてご記入ください

 (該当する入院料の病床がない場合、未記入としてください。 「0」ゼロは記載しないでください。)

 

令和2年 1 月~3 月

 

令和3年 1 月~3 月

① 救命救急入院料1 . %

 . %

② 救命救急入院料2 . %

 . %

③ 救命救急入院料3 . %

 . %

④ 救命救急入院料4 . %

 . %

⑤ 特定集中治療室管理料1 . %

 . %

⑥ 特定集中治療室管理料2 . %

 . %

⑦ 特定集中治療室管理料3 . %

 . %

⑧ 特定集中治療室管理料4 . %

 . %

⑨ ハイケアユニット入院医療管理料1 . %

 . %

⑩ ハイケアユニット入院医療管理料2 . %

 . %

⑪ 脳卒中ケアユニット入院医療管理料 . %

 . %

⑫ 小児特定集中治療室管理料 . %

 . %

⑬ 新生児特定集中治療室管理料1 . %

 . %

⑭ 新生児特定集中治療室管理料2 . %

 . %

⑮ 母体・胎児集中治療室管理料 . %

 . %

⑯ 新生児集中治療室管理料 . %

 . %

⑰ 新生児治療回復室入院医療管理料 . % . % ※1.「病床利用率」=A÷B :A.期間中の在院患者延数 × 100 、B.届出病床数 × 期間の暦日数  

10

 10

A-施設

■ 下記問7については、貴院が現時点で「地域一般入院料1又は2」を届け出ている場合のみご回答ください。 問7 現時点で地域一般入院料1又は2を届け出ている病棟の令和4年4月以降の病床数の増減 及び入院料の意向についてお伺いします。 

7-1 令和4年4月以降の状況(見込み)及びその理由

① 急性期一般入院基本料を届出

② 地域一般入院料1を届出

③ 地域一般入院料2を届出

④ 地域一般入院料3を届出

⑤ 回復期リハビリテーション病棟入院料を届出 ⑥ 地域包括ケア病棟入院料を届出

⑦ 一部を地域包括ケア入院医療管理料として届出 ⑧ 療養病棟入院料を届出

⑨ 介護保険施設を届出

⑩ 上記以外の病棟・病室を届出

⑪ 休床を届出

令和4年4月以降の状況(見込み)及びその理由 

病棟数

① 急性期一般入院基本料を届出 棟

医療保険届出病床数

② 地域一般入院料1を届出 棟

③ 地域一般入院料2を届出 棟

④ 地域一般入院料3を届出 棟

⑤ 回復期リハビリテーション病棟入院料を届出 棟

⑥ 地域包括ケア病棟入院料を届出 棟

⑦ 一部を地域包括ケア入院医療管理料として届出 室

⑧ 療養病棟入院料を届出 棟

⑨ 介護保険施設を届出

⑩ 上記以外の病棟・病室を届出 棟

理由

(以下◆から1つ選択)

◆ 以下は、上記7-1の「c 令和4年4月以降の状況(見込み)の理由」の選択肢です。該当する番号を「令和4年4月以降の状

況(見込み)の理由」の回答欄にご記入ください。

(7-1-c 令和4年4月以降の状況(見込み)の理由の選択肢)届出予定の理由を 1 つご回答ください。

01 実際の患者の状態に、より即した入院料等が設定されているため

02 他の病棟等へ転換することで、より地域のニーズに応えることができるため

03 地域包括ケア病棟入院料又は地域包括ケア入院医療管理料が再編され転換負担が緩和されたため

04 回復期リハビリテーション病棟入院料が再編され転換負担が緩和されたため

05 地域に利用者がいないため

06 看護師の確保が困難なため

07 他の病棟等へ転換することで、経営が安定するため

08 他の病棟等へ転換することで、職員のモチベーションが向上するため

09 他の病棟等へ転換することで、職員の負担軽減につながるため

10 地域の利用者が多いため

11 看護師の確保が可能なため

12 届出を変えないことが安定した経営を維持できるため

13 届出を変えないことが職員のモチベーションを維持できるため

14 届出を変えないことが職員の負担軽減につながるため

15 その他( 

11

 11

A-施設

■ 下記問8については、貴院が現時点で「地域一般入院料3」を届け出ている場合のみご回答ください。 問8 現時点で地域一般入院料3を届け出ている病棟の令和4年4月以降の病床数の増減 及び入院料の意向についてお伺いします 

8-1 令和4年4月以降の状況(見込み)及びその理由

① 急性期一般入院基本料を届出

② 地域一般入院料1を届出

③ 地域一般入院料2を届出

④ 地域一般入院料3を届出

⑤ 回復期リハビリテーション病棟入院料を届出 ⑥ 地域包括ケア病棟入院料を届出

⑦ 一部を地域包括ケア入院医療管理料として届出 ⑧ 療養病棟入院料を届出

⑨ 介護保険施設を届出

⑩ 上記以外の病棟・病室を届出

⑪ 休床を届出

病棟数

医療保険届出病床数 棟 床

理由

(以下◆から1つ選択)

② 地域一般入院料1を届出 棟

③ 地域一般入院料2を届出 棟

④ 地域一般入院料3を届出 棟

⑤ 回復期リハビリテーション病棟入院料を届出 棟

⑥ 地域包括ケア病棟入院料を届出 棟

⑦ 一部を地域包括ケア入院医療管理料として届出 室

⑧ 療養病棟入院料を届出 棟

⑨ 介護保険施設を届出

⑩ 上記以外の病棟・病室を届出 棟

◆ 以下は、上記8-1の「令和4年4月以降の状況(見込み)の理由」の選択肢です。該当する番号を「令和4年4月以降の状況

(見込み)の理由」の回答欄にご記入ください。

(8-1-c 令和4年4月以降の状況(見込み)の理由の選択肢)届出予定の理由を 1 つご回答ください。

01 実際の患者の状態に、より即した入院料等が設定されているため

02 他の病棟等へ転換することで、より地域のニーズに応えることができるため

03 地域包括ケア病棟入院料又は地域包括ケア入院医療管理料が再編され転換負担が緩和されたため

04 回復期リハビリテーション病棟入院料が再編され転換負担が緩和されたため

05 地域に利用者がいないため

06 看護師の確保が困難なため

07 他の病棟等へ転換することで、経営が安定するため

08 他の病棟等へ転換することで、職員のモチベーションが向上するため

09 他の病棟等へ転換することで、職員の負担軽減につながるため

10 地域の利用者が多いため

11 看護師の確保が可能なため

12 届出を変えないことが安定した経営を維持できるため

13 届出を変えないことが職員のモチベーションを維持できるため

14 届出を変えないことが職員の負担軽減につながるため

15 その他( 

12

 12

A-施設

問9 貴院の外来患者数、延べ入院患者数および救急搬送件数について伺いします。 

 

9-1外来患者数

9-2

延べ入院

患者数

人 延べ 人

再診の延べ

患者数

人 延べ 人

紹介状により他 の病院または診 療所に紹介した 患者数

初診の患者数

a-ⅰ

(うち)紹介状 により紹介され た患者数

ア.令和元

12

月から令和2年

① 令和元年12月1か月

② 令和2年1月1か月 人

人 延べ 人

人 延べ 人

③ 令和2年2月1か月 人

 

人 延べ 人

人 延べ 人

④ 令和2年3月1か月 人

人 延べ 人

人 延べ 人

⑤ 令和2年4月1か月 人

 

人 延べ 人

人 延べ 人

⑥ 令和2年5月1か月 人 ① 令和2年12月1か月 人

人 延べ 人 人 延べ 人

人 延べ 人 人 延べ 人

イ.令和2

12

月から令和3年5

② 令和3年1月1か月 人

人 延べ 人

人 延べ 人

③ 令和3年2月1か月 人

人 延べ 人

人 延べ 人

④ 令和3年3月1か月 人

人 延べ 人

人 延べ 人

⑤ 令和3年4月1か月 人

人 延べ 人

人 延べ 人

⑥ 令和3年5月1か月

人 延べ 人

人 延べ 人

問 10 貴院の救急医療体制についてお伺いします。 

10-1 救急告示の有無(令和3年6月1日時点) (該当する番号1つに○)

01 救急告示あり 02 救急告示なし

10-2 救急医療体制(令和3年6月1日時点) (該当する番号1つに○)

9-3

救急搬送

件数

01 高度救命救急センター 04 いずれにも該当しないが救急部門を有している 02 救命救急センター 05 救急部門を有していない

03 二次救急医療機関

10-2-1 上記 10-2で「03 二次救急医療機関」と回答した場合のみご回答ください。

該当する二次救急医療体制について(令和3年6月1日時点) (該当する番号すべてに○)

01 病院群輪番制※1 02 拠点型※2 03 共同利用型※3 04 その他

※1.病院群輪番制:地域内の病院群が共同連帯して、輪番方式により救急患者の受入態勢を整えている場合をいう。 ※2.拠点型 :病院群輪番制の一つで、365 日に入院を要する救急患者の受入体制を整えている場合をいう(いわゆる「固定輪番  制」や「固定通年制」等も含む)。

※3.共同利用型 :医師会立病院等が休日夜間に病院の一部を開放し、地域医師会の協力により実施するものをいう。

13

 13

A-施設

10-2-2 上記 10-2-1で「01 病院群輪番制」を選択した場合、当番となる頻度についてご回答ください。

当番となる頻度 (該当する番号1つに○)

01 月に1回未満 04 月に9回~12 回

02 月に1回~4回 05 月に 13 回以上

03 月に5回~8回

10-3 承認等の状況(令和3年6月1日時点) (該当する番号すべてに○)

01 特定機能病院 06 総合周産期母子医療センター

02 地域医療支援病院 07 地域周産期母子医療センター

03 災害拠点病院 08 精神科救急情報センター

04 小児救命救急センター 09 上記のいずれも該当しない

05 小児救急医療拠点病院

問 11 貴院の以下の時間帯における救急医療に従事する実人数及び患者数についてお伺いします。 ※二次救急医療機関は当番日の状況について、平均人数をご回答ください。

※二次救急医療機関以外の病院は、令和3年5月の 1 か月間の実績に基づいて、平均人数をご回答ください。 ※平均値を算出する場合は、小数第1位まで(小数点第2位を切り上げ)をご記入ください。

11-1 救急外来に従事する実人数 (令和3年5月 1 か月の平均) a 平日準夜帯※1

b 平日深夜帯※2

① 救急外来業務専従の医師※4 . 人

. 人

② 病棟業務と救急外来業務の兼務の医師※5 . 人

. 人

③ オンコールの医師 . 人

. 人

④ 救急外来業務専従の看護職員※4 . 人

. 人

⑤ 病棟業務等(手術室や一般外来等を含む)と救急外来業務の

. 人

兼務の看護職員※5 

. 人

c 休日日勤帯※3 . 人

. 人

. 人

. 人

. 人

⑥ オンコールの看護職員 . 人 . 人 . 人

※1.準夜帯:16時~24時 ※2.深夜帯:0時~8時 ※3.日勤帯:8時~16時

※4.ここでの「専従」は当該時間内において業務の専従を問うものであり、専属か否かは問わない。

※5. ここでの「兼務」は当該時間内において兼務の場合を想定。

11-2 救急外来患者数※1 (令和3年5月 1 か月の平均) a 平日準夜帯

b 平日深夜帯

① 救急搬送で診療した患者数 . 人

. 人

c 休日日勤帯 . 人

② 救急搬送以外で診療した患者数 . 人 . 人 . 人 ※1. 記載の時間帯に診療が開始された患者数を記載

14

 14

A-施設

問 12 総合入院体制加算の届出状況についてお伺いいたします 。 

※下記のいずれかに該当する場合のみご回答ください。

・高度救命救急センター、救命救急センター、2次救急医療機関のいずれかに指定されている医療機関 ・総合周産期母子医療センターを設置している医療機関

・上記医療機関と同様に、救急患者を 24 時間受入れている医療機関

12-1 「総合入院体制加算」の届出状況について (令和3年6月1日時点)(該当する番号1つに○) 01 総合入院体制加算1を届け出ている 03 総合入院体制加算3を届け出ている 02 総合入院体制加算2を届け出ている 04 総合入院体制加算を届け出ていない

12-1-1 「総合入院体制加算」について、今後の届出の意向について (該当する番号1つに○) 01 変更の予定なし

02 総合入院体制加算1へ変更を検討している

03 総合入院体制加算2へ変更を検討している

04 総合入院体制加算3へ変更を検討している

05 届出の意向なし

12-2 上記 12-1で「01 総合入院体制加算1を届け出ている」「02 総合入院体制加算2を届け出ている」 「03 総合入院体制加算3を届け出ている」を選択した場合、以下の件数についてご回答ください。

a

b

(令和元年4月1日~

(令和2年6月 1 日~

令和2年3月 31 日)

令和3年5月 31 日)

① 全身麻酔による手術件数 件 件

➀-ⅰ うち 緊急手術件数 件

➀-ⅱ うち 休日加算等※1を算定している件数 件

人工心肺を用いた手術件数 件

②-ⅰ うち 緊急手術件数 件

②-ⅱ うち 休日加算等※1を算定している件数 件

③ 悪性腫瘍手術件数 件

③-ⅰ うち 緊急手術件数 件

③-ⅱ うち 休日加算等※1を算定している件数 件

④ 腹腔鏡下手術件数 件

 

④-ⅰ うち 緊急手術件数 件

④-ⅱ うち 休日加算等※1を算定している件数 件

⑤ 放射線治療(体外照射法)の件数 件

⑥ 化学療法の件数 件

⑦ 分娩の件数 件

⑧ 救急自動車等による搬送件数 件 件

※1 手術料の休日加算、時間外加算又は深夜加算を算定している、入院中の患者以外の患者に対する手術(①初診又は再診に引き続き行われ た緊急手術、及び、②初診又は再診から手術までの間に、手術に必要不可欠な検査等を行い、かつ、当該検査等の終了後に手術を開始し た場合であって、当該初診又は再診から手術の開始時間までの間が8時間以内である場合(当該手術の開始時間が入院手続きの後の場合 を含む。))、又は、病状の急変により行った入院中の患者に対する手術を指す。

15

 15

A-施設

12-3 上記 12-1で「02 総合入院体制加算2を届け出ている」、「03 総合入院体制加算3を届け出ている」、「04 総合入 院体制加算を届け出ていない」を選択した場合、貴院で満たすのが困難な要件を選択してください。 (該当する番号すべてに○)

01 全身麻酔による手術の件数が 年間 800 件以上

02 人工心肺を用いた手術の件数が 年間 40 件以上

03 悪性腫瘍手術の件数が 年間 400 件以上

04 腹腔鏡下手術の件数が 年間 100 件以上

05 放射線治療(体外照射法)の件数が 年間 4,000 件以上

06 化学療法の件数が 年間 1,000 件以上

07 分娩の件数が 年間 100 件以上

08 救急自動車等による搬送件数が 年間 2,000 件以上

09 精神科について、24 時間対応できる体制を確保している  

 10 精神病床を有しており、精神病棟入院基本料等を届け出て、現に精神疾患患者の入院を受入れている 11 「精神科リエゾンチーム加算」または「認知症ケア加算1」の届出を行っている

12 「精神疾患診療体制加算2」の算定件数又は救急患者の入院3日以内における「入院精神療法」若しくは「救命救 急入院料の注2の加算」の算定件数が合計で 年間 20 件以上

13 療養病棟入院基本料 または 地域包括ケア病棟入院料(入院医療管理料)を届け出ていない 14 画像診断 及び 検査を、24 時間実施できる体制を確保している

15 薬剤師が夜間当直を行うことにより、調剤を 24 時間実施できる体制を確保している

16 総退院患者のうち、診療情報提供に係る加算を算定する患者及び治癒し通院不要な患者が 4 割以上である 17 内科、精神科、小児科、外科、整形外科、脳神経外科、及び産科(産婦人科)を標榜し、入院医療を提供している※1 18 連携医療機関への転院を円滑にするための地域連携室の設置

19 医療従事者の負担軽減及び処遇改善に資する体制の整備

20 院内助産又は助産師外来の開設

21 特定行為研修修了者の複数名の配置

22 貴院の敷地内が禁煙であること(緩和ケア病棟等以外)

23 敷地内に喫煙所を設ける場合は、非喫煙場所にタバコの煙が流れないようにし、適切な受動喫煙防止措置を講ず ること

24 一般病棟用の重症度、医療・看護必要度Ⅰの該当患者割合が 3割5分以上、又は、一般病棟用の重症度、医療・ 看護必要度Ⅱの該当患者割合が 3割3分以上(総合入院体制加算3は一般病棟用の重症度、医療・看護必要度Ⅰ の該当患者割合が 3割2分以上、又は、一般病棟用の重症度、医療・看護必要度Ⅱの該当患者割合が 3割以上)

25 同一建物内に特別養護老人ホーム、介護老人保健施設、介護医療院又は介護療養型医療施設を設置していない 26 その他( 

※1 医療機関間で医療機能の再編又は統合を行うことについて地域医療構想調整会議で合意を得た場合に限り、小児科、産科又は産婦人 科の標榜及び当該診療科に係る入院医療の提供を行っていない場合であっても、施設基準を満たすものとする

12-4 上記 12-3「24」の重症度、医療・看護必要度の基準を満たすことが困難な場合は、その理由についてご回答くだ さい。(最も該当する番号1つに○)

01 今以上に、手術症例を増やすことが困難であるため。

02 今以上に、救急患者を受け入れることが困難であるため。

03 近隣に診療科の競合する病院があるため。

04 地域の人口減少があり、患者数の増加が見込めないため。

05 その他 ( )

16

 16

A-施設

問 13 褥瘡対策チームの状況についてお伺いします。 

13-1 褥瘡対策チームによる褥瘡回診の実施の有無(令和2年6月1日~令和3年5月 31 日) (該当する番号1つに○) 01 褥瘡回診を実施している 02 褥瘡回診を実施していない 

13-1-1 上記 13-1で、「01 褥瘡回診を実施している」を選択した場合、褥瘡回診の頻度について (令和2年6月1日~令和3年5月 31 日) (該当する番号1つに○) 

01 月4回以上実施している 03 月 1 回以下で実施している

02 月2~3回実施している 04 依頼があった際に、適宜実施している 13-2 褥瘡対策に関する院内研修の開催の有無について (該当する番号1つに○) 01 院内研修を開催している 02 院内研修を開催していない

13-2-1 上記 13-2で「01 院内研修を開催している」を選択した場合、その頻度について (該当する番号1つに○) 01 1回/年開催している 02 2回/年以上開催している

03 その他( )

13-3 褥瘡対策チームを構成する職員の人数についてご回答ください。(令和3年6月1日時点)

構成人数

① 医師 人 ② 看護師 人 ③ 准看護師 人 ④ 看護補助者 人 ⑤ 薬剤師 人 ⑥ 管理栄養士 人 ⑦ 理学療法士 人 ⑧ 作業療法士 人 ⑨ その他 ( ) 人

⑩ ①~⑨の合計人数 人

問 14 地域一般入院基本料を届け出ている施設のみご回答ください。 貴院のデータ提出加算の算定状況についてお伺いします。 

14-1 データ提出加算の届出の有無(令和3年6月1日時点) (該当する番号すべてに○)

01 データ提出加算1及び3を届け出ている 03 提出データ評価加算を届け出ている 02 データ提出加算2及び4を届け出ている 04 データ提出加算を届け出ていない 

14-1-1 上記 14-1で、「04 データ提出加算を届け出ていない」を選択した場合、その理由についてご回答ください。 (最も該当する番号 1 つに○)

01 「A207 診療録管理体制加算」の要件を満たすことができないから

02 「DPC 導入の影響評価に係る調査」に適切に参加できる体制を有しないから

03 「適切なコーディング」に関する委員会を設置し、年2回以上当該委員会を開催することが困難だから 04 電子カルテシステムが導入されていないから

05 その他( 17

 17

A-施設

14-1-2 上記 14-1-1で、「01「A207 診療録管理体制加算」の要件を満たすことができないから」を選択した場合、その理 由についてご回答ください。 (最も該当する番号 1 つに○)

01 診療記録(過去 5 年間の診療録及び過去 3 年間の手術記録、看護記録等)の全てが保管・管理されていないから 02 中央病歴管理室の設置が困難だから

03 診療録管理部門又は診療録管理委員会の設置が困難だから

04 診療記録の保管・管理のための規定の整備が困難だから

05 専任の診療記録管理者の配置が困難だから

06 入院患者についての疾病統計に、ICD 上の規定に基づいた疾病分類を行っていないから

07 保管・管理された診療記録が疾病別に検索・抽出できる体制を整えることが困難だから

08 全診療科において退院時要約が全患者について作成されていないから

09 その他( 

問 15 感染防止対策加算の届出の有無についてお伺いします。 

15-1 感染防止対策加算の届出の有無についてご回答ください。(該当する番号1つに○)

01 感染防止対策加算1を届け出ている 02 感染防止対策加算2を届け出ている

03 感染防止対策加算を届け出ていない

15-2 上記 15-1で「03 感染防止対策加算を届け出ていない」を選択された場合、「感染防止対策加算2」を届け出ていない理由につ いてご回答ください。(該当する番号すべてに○)

01 感染防止に係る部門(感染防止対策部門)の設置が困難

02 感染症対策に3年以上の経験を有する専任の常勤医師がいない

03 5年以上感染管理に従事した経験を有する専任の看護師がいない

04 3年以上の病院勤務経験を持つ感染防止対策にかかわる専任の薬剤師がいない

05 3年以上の病院勤務経験を持つ専任の臨床検査技師がいない

06 感染防止対策の業務指針等の整備が困難

07 施設の実情に合わせた標準予防策等の手順書(マニュアル)の作成や配布が困難

08 院内感染対策に関する研修の開催が困難

09 抗菌薬の適正使用を監視するための体制整備が困難

10 感染防止対策加算1に係る届出を行った医療機関が定期的に主催する院内感染対策に関するカンファレンス参加が困 難

11 一般病床の病床数が 300 床を超えているため

12 その他( )

15-3 上記 15-1で「02 感染防止対策加算2を届け出ている」を選択された場合、「感染防止対策加算1」を届け出ていない理由につ いてご回答ください。(該当する番号すべてに○)

01 5年以上感染管理に従事した経験を有し、感染管理に係る適切な研修を修了した専任の看護師がいない 02 感染対策に3年以上の経験を有する専任の常勤医師又は5年以上感染管理に従事した経験を有し、感染管理に係る適 切な研修を修了した専任の看護師はいるが、専従として従事できるものがいない

03 感染防止対策加算2に係る届出を行った医療機関と合同で、少なくとも年4回程度、定期的に院内感染対策に関する カンファレンスを実施することが困難

04 地域や全国のサーベイランスに参加することが困難

05 その他( )

15-4 上記 15-1で「01 感染防止対策加算1を届け出ている」を選択された場合、感染防止対策地域連携加算および抗菌薬 適正使用支援加算の届出の有無についてご回答ください。(該当する番号すべてに○)

01 感染防止対策地域連携加算を届け出ている 02 抗菌薬適正使用支援加算を届け出ている 18

 18

A-施設

問 16 新型コロナウイルス感染症の感染拡大に伴う貴院での感染対策の実施状況についてお伺いします。 16-1 貴院で実施している感染対策についてご回答ください。(該当する番号すべてに○)

01 施設全体で感染対策を実施している 05 手術室や検査室で感染対策を実施している 02 入院病棟全域で感染対策を実施している 06 医科外来等感染症対策実施加算を算定している 03 一部の病棟で感染対策を実施している 07 入院感染症対策実施加算を算定している

04 外来で感染対策を実施している 08 その他( ) 16-2 上記 16-1で「01 施設全体で感染対策を実施している」を選択された場合、具体的な感染対策について ご回答ください。 (該当する番号すべてに○)

01 病院への来訪者と入院患者が接触しないように動線を分けている

02 受付等にビニールシートやアクリル板を設置している

03 感染予防に関するポスター等の掲示をしている

04 来訪者へ検温・アルコール消毒を促している

05 医療従事者は標準予防策を徹底している

06 感染に関する職員への研修や周知を実施している

07 職員食堂において、会話禁止やアクリル板などの設置を行っている

08 職員の休憩室において、会話禁止や長期滞在の禁止を行っている

09 新型コロナウイルス感染症患者(疑い含む。)の受入れについて、地域の医療機関間で役割分担を行うなど、連携を 行っている

10 その他( )

16-3 上記 16-1で「02 入院病棟全域で感染対策を実施している」や「03 一部の病棟で感染対策を実施している」を 選択された場合、具体的な感染対策についてご回答ください。 (該当する番号すべてに○)

01 大部屋は患者数を減らして運用するなど、病室の運用を見直している

02 発熱のある患者は隔離をしている

03 面会を制限している

04 食堂の運用を減らし、それぞれの病室で食事をしてもらっている

05 入院患者には全例新型コロナウイルス感染症の検査(PCR 検査、抗原検査等)を実施している 06 入院患者には全例胸部 CT を実施している

07 入院患者もマスクの着用を徹底してもらっている

08 その他( )

16-4 上記 16-1で「04 外来で感染対策を実施している」を選択された場合、具体的な感染対策について ご回答ください。 (該当する番号すべてに○)

01 発熱や呼吸器症状を訴える患者とその他の患者の動線を分けている

02 発熱のある患者などは新型コロナウイルス感染症の検査(PCR 検査、抗原検査等)を実施している 03 医療従事者は標準予防策を徹底している

04 感染に関する職員への研修や周知を実施している

05 その他( )

16-5 上記 16-1で「05 手術室や検査室で感染対策を実施している」を選択された場合、

具体的な感染対策についてご回答ください。 (該当する番号すべてに○)

01 発熱や呼吸器症状を訴える患者とその他の患者の動線を分けている

02 発熱のある患者などは新型コロナウイルス感染症の検査(PCR 検査、抗原検査等)を実施している 03 医療従事者は標準予防策を徹底している

04 感染に関する職員への研修や周知を実施している

05 その他( )

19

 19

A-施設

入院医療における課題のうち、新型コロナウイルス感染症への対応等に起因する事項等に ついて、ご意見等があれば下欄にご記入ください。 

◆ その他、入院医療における課題などについて、ご意見があれば下欄にご記入ください。 

設問は以上です。ご協力 誠にありがとうございました。

記入漏れがないかをご確認の上、令和●年●月●日(●)までに、

同封の返信用封筒に入れてご投函ください。

20

 20

B-施設

厚生労働省 中央社会保険医療協議会 入院医療等の調査・評価分科会 令和3年度調査

入院医療等における実態調査 施 設 調 査 票(B)

今年度の新設項目は 〔*〕で表示。

 特に指定がある場合を除いて、令和3年6月1日現在の状況についてお答え下さい。  数値を記入する設問で、該当する方・施設等が無い場合は、「0」(ゼロ)をご記入下さい。  データ提出加算を算定している場合、問31、問4及び問61への記入は不要です。

本調査票のご記入者、ご連絡先についてご記入下さい

施設名 施設ID

記入者氏名 電話番号

問1 貴院における新型コロナウイルス感染症に関連する受入体制等についてお伺いします。 

1-1 新型コロナウイルス感染症患者受入可能病床数(令和3年6月1日時点)※1 ※1.新型コロナウイルス感染症患者のための確保病床数として都道府県に届け出ている病床数をお答え下さい。 1-2 新型コロナウイルス感染症疑い患者用の外来設置状況(令和3年6月1日時点)(予定を含む)(該当する番号1つに○)

01 診療・検査医療機関(仮称)(旧:帰国者・接触者外来)(検体採取等を行う地域外来・検査センターを含む) 02 診療・検査医療機関(仮称)(旧:帰国者・接触者外来)以外で検査を実施する医療機関(診療・検査医療機関(仮 称)と同様の機能を有する医療機関として都道府県等が認めた医療機関を含む)

03 その他( 

1-3 令和2年1月以降の受診者や体制の動向等(ア、イそれぞれ該当する番号 1 つに○)

令和2年

令和3年

1 月 

01

 01

 01

 01

 01

 01

 01

 01

 

01

10 月 01

11 月 01

12 月 

 

01 01

 

01

о

 

01

 

01

ア 新型コロナウイルス感染

症疑い※1の外来患者受入 

の有無

01

02

02

02

02

02

02

02

02

02

02

02

02 02

02

02

02

02

イ 新型コロナウイルス感染

症患者の入院患者※2の受

01

01

01

01

01

01

01

01

01

01

01

01 01

01

01

01

01

 

入の有無02 02 02 02 02 02 02 02 02 02 02 02 02 02 02 02 02

※1.新型コロナウイルス感染症の検査の対象となった患者を指す(結果的に新型コロナウイルス感染症と診断されなかった患者も含む。)。 ※2.疑似症患者(感染症法上の新型コロナウイルス感染症の疑似症として届出が行われた患者)を含む。

1-4 令和2年1月以降の、新型コロナウイルス感染症患者の受入病床の確保等のための新型コロナウイルス感染症受入病院 からの転院患者受入の動向等(ア~ウそれぞれ該当する番号 1 つに○)

令和2年

令和3年

1 月 

01

 

01

 01

 01

 01

 01

 

01

 

01

 

01

10 月01

11 月01

12 月 

1月 

01 01

2月 

01

о

3月 

01

4月 

01

5月

ア 新型コロナウイルス感染 

症患者以外の患者の受入 

有無 

01

02

02

02

02

02

02

02

02

02

02

02

02 02

02

02

02

02

新型コロナウイルス感染症 

から回復した後、引き続き入院 

管理が必要な患者の受入有無 

01

01

01

01

01

01

01

01

01

01

01

01 01

01

01

01

01

02

02

02

02

02

02

02

02

02

02

02

02 02

02

02

02

02

ウ 上記ア及びイについて行有

01

01

01

01

01

01

01

01

01

01

01

01 01

01

01

01

01

 

政(都道府県など)から

の要請の有無02 02 02 02 02 02 02 02 02 02 02 02 02 02 02 02 02 1

 21

B-施設

1-5 令和2年 1 月以降の、「新型コロナウイルス感染症患者等を受け入れた保険医療機関等における施設基準等の臨時的な取 扱い」の対象となる保険医療機関等の該当状況※1(ア~エそれぞれ該当する番号 1 つに○)

令和2年

令和3年

1 月 

01

 01

 01

 01

 01

 01

 

01

 01

 01

10 月01

11 月01

12 月 

1月 

01 01

 

01

о

 

01

 

01

ア 新型コロナウイルス感染 

症患者等を受け入れた保 

険医療機関等の該当有無 

01

02

02

02

02

02

02

02

02

02

02

02

02 02

02

02

02

02

イ アに該当する医療機関等に 職員を派遣した保険医療機 

関等の該当有無 

01

01

01

01

01

01

01

01

01

01

01

01 01

01

01

01

01

02

02

02

02

02

02

02

02

02

02

02

02 02

02

02

02

02

ウ 学校等の臨時休業に伴 

い、職員の勤務が困難と 

なった保険医療機関等の 

該当有無 

01

01

01

01

01

01

01

01

01

01

01

01 01

01

01

01

01

02

02

02

02

02

02

02

02

02

02

02

02 02

02

02

02

02

エ 新型コロナウイルス感染 

症に感染し又は濃厚接触 

者となり出勤ができない

01

01

01

01

01

01

01

01

01

01

01

01 01

01

01

01

01

職員が在籍する保険医療 

機関等の該当有無

02

02

02

02

02

02

02

02

02

02

02

02

02

02

02

02

02

 

※1.本設問におけるア~エの項目は、「新型コロナウイルス感染症に係る診療報酬上の臨時的な取扱いについて(その 26)」(令和2年8 月 31 日付厚生労働省保険局医療課事務連絡)1(2)①で示されたア~エの「対象医療機関等」とそれぞれ対応している。

1-6 新型コロナウイルス感染症の重点医療機関等の指定の有無(令和3年6月1日時点)(該当する番号すべてに○)

01 重点医療機関(新型コロナウイルス感染症患者専用の病院や病棟を設定する医療機関)として都道府県から指定されて いる

02 協力医療機関(新型コロナウイルス感染症疑い患者専用の個室病床を設定する医療機関)として都道府県から指定され ている

03 新型コロナウイルス感染症患者・疑い患者の受入病床を割り当てられたその他の医療機関

04 新型コロナウイルス感染症患者・疑い患者の受入病床を割り当てられていない

問2 貴院における新型コロナウイルス感染症に起因する影響についてお伺いします。 2-1 看護職員の配置の変動の有無(令和3年5月の1ヵ月)(該当する番号すべてに○)

01 看護職員の配置に特段変動はなかった

02 通常、病棟業務以外に従事している看護職員を、病棟業務に配置転換をした

03 通常、外来業務以外に従事している看護職員を、外来業務に配置転換をした

04 通常、従事している病棟から看護職員を、新型コロナウイルス感染症専用病棟に配置転換をした 05 その他 ( 

2

 22

B-施設

2-2 「新型コロナウイルス感染症患者等を受け入れた保険医療機関等における施設基準等の臨時的な取扱い※1」に関連し、貴 院が届け出ている診療報酬の施設基準等で求められている各種の配置要件や診療実績への影響の状況(令和2年 1 月以 降)についてお伺いします。貴院の施設基準等の要件となっていない場合は、「02 無」を選択してください。 (ア~クそれぞれ該当する番号 1 つに○)

令和2年

令和3年

1 月

01

2月

01

3月 01

4月 01

5月 01

6月 01

7月

01

8月

01

9月

01

10 月 01

11 月 01

12 月

1月

01 01

2月

01

о

3月

01

4月

01

5月

ア 定数超過入院の発生有無 無

01

02

02

02

02

02

02

02

02

02

02

02

02 02

02

02

02

02

イ 月平均夜勤時間数につい 

て、1割以上の一時的な変 

動の発生有無 

01

01

01

01

01

01

01

01

01

01

01

01 01

01

01

01

01

02

02

02

02

02

02

02

02

02

02

02

02 02

02

02

02

02

ウ 看護要員※2の数、看護要員 

の数と入院患者の比率並びに看 護師及び准看護師の数に対する 看護師の比率について、1割以 

上の一時的な変動の発生有無 

01

01

01

01

01

01

01

01

01

01

01

01 01

01

01

01

01

02

02

02

02

02

02

02

02

02

02

02

02 02

02

02

02

02

エ 「DPC対象病院への参 

加基準を満たさなくなった 

場合」※3の発生有無 

01

01

01

01

01

01

01

01

01

01

01

01 01

01

01

01

01

02

02

02

02

02

02

02

02

02

02

02

02 02

02

02

02

02

オ 平均在院日数について、 有

施設基準等通知における当 

該要件を満たさなくなった 

場合の発生有無 

01

01

01

01

01

01

01

01

01

01

01

01 01

01

01

01

01

02

02

02

02

02

02

02

02

02

02

02

02 02

02

02

02

02

カ 重症度、医療・看護必要度 有

への影響について、施設基準等 通知における当該要件を満たさ 無

なくなった場合の発生有無 

01

01

01

01

01

01

01

01

01

01

01

01 01

01

01

01

01

02

02

02

02

02

02

02

02

02

02

02

02 02

02

02

02

02

キ 在宅復帰率への影響につ 有

いて、施設基準等通知にお 

ける当該要件を満たさなく 

なった場合の発生有無 

01

01

01

01

01

01

01

01

01

01

01

01 01

01

01

01

01

02

02

02

02

02

02

02

02

02

02

02

02 02

02

02

02

02

ク 医療区分2又は3の患者 有

割合への影響について、施 

設基準等通知における当該

01

01

01

01

01

01

01

01

01

01

01

01 01

01

01

01

01

要件を満たさなくなった場 

合の発生有無

02

02

02

02

02

02

02

02

02

02

02

02

02

02

02

02

02

※1.「新型コロナウイルス感染症に係る診療報酬上の臨時的な取扱いについて(その 26)」(令和2年8月 31 日付厚生労働省保険局医療課 事務連絡)1(1)①~⑤で示された施設基準等に係る臨時的な取扱いを指す。

※2.看護要員とは、看護師及び准看護師又は看護補助者を指す。

※3.「DPC制度への参加等の手続きについて」(令和2年3月 27 日保医発 0327 第6号)の第1の4(2)②に規定する場合を言う。

2-3 次に挙げる各項目について、令和2年 12 月から令和3年6月1日までの間に一度でも、医療提供状況に変化が あったかご回答ください。(①~⑦それぞれ該当する番号1つに○) 

① 外来(平日) 01 通常 02 制限 03 停止

② 外来(土日) 01 通常 02 制限 03 停止 04 従来から実施なし ③ 入院 01 通常 02 制限 03 停止

④ 救急 01 通常 02 制限 03 停止 04 従来から実施なし ⑤ 化学療法 01 通常 02 制限 03 停止 04 従来から実施なし ⑥ 手術 01 通常 02 制限 03 停止 04 従来から実施なし ⑦ 緊急手術 01 通常 02 制限 03 停止 04 従来から実施なし 23

3

B-施設

問3 貴院の開設者等についてお伺いします(データ提出加算を算定している場合は、記入不要です。) 3-1 開設者 (該当する番号1つに○)

01 国立(国、独立行政法人国立病院機構、国立大学法人、独立行政法人労働者健康安全機構、国立高度専門医療研究セ ンター、独立行政法人地域医療機能推進機構)

02 公立(都道府県、市町村、地方独立行政法人)

03 公的(日赤、済生会、北海道社会事業協会、厚生連、国民健康保険団体連合会)

04 社会保険関係(健康保険組合及びその連合会、共済組合及びその連合会、国民健康保険組合) 05 医療法人(社会医療法人は含まない)

06 その他の法人(公益法人、学校法人、社会福祉法人、医療生協、会社、社会医療法人等、その他法人) 07 個人

3-2 貴法人・関連法人が運営している施設・事業所・サービス等(令和3年6月1日時点)(該当する番号すべてに○)

01 病院(貴院以外)

02 一般診療所(貴院以外)

03 訪問看護ステーション

04 介護老人保健施設

05 介護老人福祉施設

06 介護医療院

07 居宅介護支援(介護予防支援)事業所 08 (介護予防)通所介護事業所

09 訪問介護事業所

10 地域包括支援センター

11 特定施設(有料老人ホーム、軽費老人ホーム、養護老人 ホーム、サービス付き高齢者向け住宅(該当する場合))

12 サービス付き高齢者向け住宅(11 を除く) 13 認知症高齢者グループホーム

14 (介護予防)訪問リハビリテーション 15 (介護予防)通所リハビリテーション 16 (介護予防)居宅療養管理指導

17 (介護予防)短期入所療養介護

18 (介護予防)小規模多機能型居宅介護 19 看護小規模多機能型居宅介護(複合型サービス) 20 短期入所生活介護事業所

21 他に運営施設・事業所等はない

22 その他

(具体的に 

3-3 貴施設と同一敷地内または隣接している施設・事業所・サービス等(令和3年6月1日時点)(該当する番号すべてに○)

01 病院(貴院以外)

02 一般診療所(貴院以外)

03 訪問看護ステーション

04 介護老人保健施設

05 介護老人福祉施設

06 介護医療院

07 居宅介護支援(介護予防支援)事業所

08 (介護予防)通所介護事業所

09 訪問介護事業所

10 地域包括支援センター

11 特定施設(有料老人ホーム、軽費老人ホーム、養護老人ホー ム、サービス付き高齢者向け住宅(該当する場合))

12 サービス付き高齢者向け住宅(11 を除く) 13 認知症高齢者グループホーム

14 (介護予防)訪問リハビリテーション 15 (介護予防)通所リハビリテーション 16 (介護予防)居宅療養管理指導

17 (介護予防)短期入所療養介護

18 (介護予防)小規模多機能型居宅介護 19 看護小規模多機能型居宅介護(複合型サービス) 20 短期入所生活介護事業所

21 他に運営施設・事業所等はない

22 その他

(具体的に 

問4 貴院の許可病床数についてお伺いします(データ提出加算を算定している場合は記入不要です。) 4-1 許可病床数(令和3年6月1日時点)

① 一般病床 床 ④ 結核病床 床 ② 療養病床 床 ⑤ 感染症病床 床

②-ⅰ(うち)介護療養病床 床 ⑥ 合計 床

③ 精神病床 床 244

B-施設

問5 貴院の職種別の職員数(常勤換算)についてお伺いします。 

5-1 常勤職員・非常勤職員の合計数(常勤換算※1)(令和3年6月1日時点)

① 医師 . 人 ⑪ 公認心理師 . 人 ② 歯科医師 . 人 ⑫ 診療放射線技師 . 人 ③ 看護師 . 人 ⑬ 臨床検査技師 . 人 ④ 准看護師 . 人 ⑭ 臨床工学技士 . 人

⑤ 看護補助者 . 人 ⑮ 歯科衛生士 . 人

⑤-ⅰ(うち)介護福祉士 . 人

⑥ 薬剤師 . 人

⑦ 管理栄養士 . 人

⑯ 相談員 . 人

⑯-ⅰ(うち)社会福祉士 . 人

⑯-ⅱ(うち)精神保健福祉士 . 人

⑧ 理学療法士 . 人 ⑰ 医師事務作業補助者 . 人 ⑨ 作業療法士 . 人 ⑱ 事務職員 . 人

⑩ 言語聴覚士 . 人 ⑲ その他の職員 . 人

※1.非常勤職員の常勤換算の算出方法

貴院の常勤職員の1週間の所定労働時間を基本として、下記のように常勤換算して小数第1位まで(小数点第2位を切り上げ)を記入。 例:常勤職員の1週間の通常の勤務時間が 40 時間の病院で、週4日(各日5時間)勤務の看護師が1人いる場合 4日×5時間×1人 

非常勤看護師数=

40 時間 =0.5人

問6 貴院の入院基本料、病棟の状況等についてお伺いします。 

6-1入院基本料および特定入院料(令和3年6月1日時点) (該当する番号すべてに○)

(データ提出加算を算定している場合は記入不要です。) 

01 地域包括ケア病棟入院料1 09 回復期リハビリテーション病棟入院料1 02 地域包括ケア入院医療管理料1 10 回復期リハビリテーション病棟入院料2 03 地域包括ケア病棟入院料2 11 回復期リハビリテーション病棟入院料3 04 地域包括ケア入院医療管理料2 12 回復期リハビリテーション病棟入院料4 05 地域包括ケア病棟入院料3 13 回復期リハビリテーション病棟入院料5 06 地域包括ケア入院医療管理料3 14 回復期リハビリテーション病棟入院料6 07 地域包括ケア病棟入院料4 15 専門病院入院基本料(13 対1)

08 地域包括ケア入院医療管理料4

6-2 貴院の病床の「簡易な報告※1」の有無についてご回答ください。(該当するもの1つに○)

01 簡易な報告を行っている 02 簡易な報告を行っていない

※1「新型コロナウイルス感染症に係る診療報酬上の臨時的な取扱いについて(その 12)」(令和2年4月 18 日保険局医療課事務連絡)に おける「新型コロナウイルス感染症患者の受入れに伴い必要な手続き等への柔軟な対応について」に係る「簡易な報告」の取扱いを指す。

5

 25

B-施設

6-3 上記6-2で 「01 簡易な報告を行っている」を選択された場合、

簡易な報告を行う前後における病棟数および病床数についてそれぞれご回答ください。(令和3年6月 1 日時点)

a 簡易な報告前

(診療報酬上の届出病棟・病床数)

b 簡易な報告後

(簡易な報告を行った後の病棟・病床数)

a-ⅰ

病棟数

a-ⅱ

医療保険届出病床数

b-ⅰ

病棟数

b-ⅱ

病床数

 

 

➀ 専門病院入院基本料(13 対1)

[

特定入院院料

② 地域包括ケア病棟入院料1

③ 地域包括ケア入院医療管理料1

④ 地域包括ケア病棟入院料2

⑤ 地域包括ケア入院医療管理料2

⑥ 地域包括ケア病棟入院料3

⑦ 地域包括ケア入院医療管理料3

⑧ 地域包括ケア病棟入院料4

⑨ 地域包括ケア入院医療管理料4

⑩ 回復期リハビリテーション病棟入院料1

⑪ 回復期リハビリテーション病棟入院料2

⑫ 回復期リハビリテーション病棟入院料3

⑬ 回復期リハビリテーション病棟入院料4

⑭ 回復期リハビリテーション病棟入院料5

⑮ 回復期リハビリテーション病棟入院料6

⑯ 救命救急入院料1

⑰ 救命救急入院料2

⑱ 救命救急入院料3

⑲ 救命救急入院料4

⑳ 特定集中治療室管理料1

㉑ 特定集中治療室管理料2

㉒ 特定集中治療室管理料3

㉓ 特定集中治療室管理料4

㉔ ハイケアユニット入院医療管理料1

㉕ ハイケアユニット入院医療管理料2

㉖ 脳卒中ケアユニット入院医療管理料

㉗ 小児特定集中治療室管理料

㉘ 新生児特定集中治療室管理料1

㉙ 新生児特定集中治療室管理料2

㉚ 母体・胎児集中治療室管理料

㉛ 新生児集中治療室管理料

㉜ 新生児治療回復室入院医療管理料

6 26

B-施設

6-4 上記6-1で回答した入院基本料に関して、病棟の状況についてご回答ください。

 

地域包括ケア 

病棟入院料 

(6-1で 01、03、05、 

07 いずれかを回答し 

た場合のみ)

 

地域包括ケア 

入院医療管理料 

(6-1で 02、04、 

06、08 いずれかを回 答した場合のみ)

 

回復期リハビリ テーション 

病棟入院料 

(6-1で 09~14 い 

ずれかを回答した場 合のみ)

た場合のみ)

 

専門病院入院 基本料 

(6-1で 15 を回答し 

① 入院患者数

(令和3年6月1日時点)

② 新入棟患者数

ア (令和2年1~3月)

イ (令和3年1~3月)

③ 新退棟患者数

ア (令和2年1~3月)

イ (令和3年1~3月)

④ 在院患者延日数

ア (令和2年1~3月)

イ (令和3年1~3月)

⑤ 在宅復帰率※1

ア (令和2年1~3月) . %

. %

. %

. %

イ (令和3年1~3月) . %

. %

. %

. %

⑥ 平均在院日数

ア (令和2年1~3月) . 日

. 日

. 日

. 日

イ (令和3年1~3月) . 日

. 日

. 日

. 日

⑦ 病床利用率※2

ア (令和2年1~3月) . %

. %

. %

. %

イ (令和3年1~3月) . %

. %

. %

. %

※1.①地域包括ケア病棟入院料、地域包括ケア入院医療管理料

「在宅復帰率」=A÷B : A.該当する病棟から、自宅、居住系介護施設等(介護医療院を含む)、有床診療所(介護サービス提供医療 機関に限る)へ退院した患者(死亡退院・再入院患者を除く)×100、B.該当する病棟から退棟した患者(死亡退院・再入院患者を除 く)。

②回復期リハビリテーション病棟入院料

「在宅復帰率」=C÷D : C.該当する病棟から、自宅、居住系介護施設等(介護医療院を含む)、有床診療所(介護サービス提供医療 機関に限る)へ退院した患者(死亡退院・再入院患者を除く)×100、D.該当する病棟から退棟した患者(死亡退院・一般病棟への転棟 転院患者・再入院患者を除く)。

③専門病院入院基本料

「在宅復帰率」=E÷F : E.該当する病棟から、自宅、居住系介護施設等(介護医療院を含む)、地域包括ケア病棟、回復期リハ病 棟、療養病棟、有床診療所、介護老人保健施設へ退院した患者(死亡退院・転棟患者(自院)・再入院患者を除く)×100 、F.該当す る病棟から退棟した患者(死亡退院・転棟患者(自院)・再入院患者を除く)。

※2.「病床利用率」=A÷B : A.期間中の在院患者延数 × 100、B.届出病床数 × 期間の暦日数

7

 27

B-施設

問7 貴院の外来患者数、延べ入院患者数についてお伺いします。 

7-1外来患者数

7-2

延べ入院

患者数

人 延べ 人

再診の延べ

患者数

人 延べ 人

紹介状により他 の病院または診 療所に紹介した 患者数

初診の患者数

a-ⅰ

(うち)紹介状 により紹介され た患者数

令和元

12

月から令和2年5

① 令和元年 12 月1か月

② 令和2年1月1か月 人

人 延べ 人

人 延べ 人

③ 令和2年2月1か月 人

人 延べ 人

人 延べ 人

④ 令和2年3月1か月 人

人 延べ 人

人 延べ 人

⑤ 令和2年4月1か月 人

人 延べ 人

人 延べ 人

⑥ 令和2年5月1か月 人 ① 令和2年 12 月1か月 人

人 延べ 人 人 延べ 人

人 延べ 人 人 延べ 人

令和2

12

月から令和3年5

② 令和3年1月1か月 人

人 延べ 人

人 延べ 人

③ 令和3年2月1か月 人

人 延べ 人

人 延べ 人

④ 令和3年3月1か月 人

人 延べ 人

人 延べ 人

⑤ 令和3年4月1か月 人

人 延べ 人

人 延べ 人

⑥ 令和3年5月1か月

人 延べ 人

人 延べ 人

8

7-3

救急搬送

件数

 28

B-施設

問8 貴院の病棟等に関する今後の届出の意向についてお伺いします。 

令和3年6月1日時点に貴院が届け出ている入院基本料等に係る、今後の意向についてお伺いします。【今後の意向】で は、令和4年4月以降の入院基本料等別の病床数の増減の及び入院料の意向について、貴院の考えに最も近いものに○を1 つ付けてください。

8-1令和4年4月以降の入院基本料等別の 病床数の増減の意向(該当する番号そ れぞれ1つに○)

【今後の意向】 

入院基本料等別の病床数の増減の意向

地域包括ケア病棟入院料又は 地域包括ケア入院医療管理料

01 増床

(新設を含む)

02 現状を維持 (届出なし含む)

03 削減

(転換を除く)

04 他の病棟へ 転換

回復期リハビリテーション病棟入院料01 増床 (新設を含む)

02 現状を維持 (届出なし含む)

03 削減

(転換を除く)

04 他の病棟へ 転換

■ 上記8-1【今後の意向】で「04 他の病棟へ転換」を選択した場合、現在届け出ている入院基本料等から転換を検討 している病棟等の状況およびその理由をご回答ください。

8-1-1転換を検討している病棟等の状況およびその理由 (該当する番号すべてに○)

(転換を検討している理由は以下の選択肢から優先度が高い順に該当する理由3つを記入)

➀ 地域包括ケア病棟入院料・入院医療管理料01 急性期一般病棟

02

回復期リハ病棟

03

療養病棟

04

その他

05 未定

➀-ⅰ 転換を検討している理由 , ,

回復期リハビリテーション病棟入院料01 急性期一般病棟

02

地域包括ケア病棟

03

療養病棟

04

その他

05 未定

②-ⅰ 転換を検討している理由 , ,

◆ 以下は、上記8-1-1の「転換を検討している理由」の選択肢です。該当する記号を「転換を検討している理由」の回答欄に ご記入ください。

(8-1-1「転換を検討している理由」の選択肢) 現在届け出ている入院基本料等から転換を検討している理由

01 実際の患者の状態に、より即した入院料等が設定されているため

02 他の病棟等へ転換することで、より地域のニーズに応えることができるため

03 地域包括ケア病棟入院料又は地域包括ケア入院医療管理料が再編され転換負担が緩和されたため

04 回復期リハビリテーション病棟入院料が再編され転換負担が緩和されたため

05 看護師の確保が困難なため

06 他の病棟等へ転換することで、経営が安定するため

07 他の病棟等へ転換することで、職員のモチベーションが向上するため

08 他の病棟等へ転換することで、職員の負担軽減につながるため

09 その他

 

9

 29

B-施設

■ 下記問9~12 については、貴院が「回復期リハビリテーション病棟入院料」を届け出ている場合のみご回答ください。

問 9 現時点で回復期リハビリテーション病棟入院料を届け出ている病棟の令和4年4月以降の 病床数の増減及び入院料の意向についてお伺いします。 

9-1 令和4年4月以降の状況(見込み)及びその理由

① 急性期一般入院基本料を届出

② 地域一般入院料1を届出

③ 地域一般入院料2を届出

④ 地域一般入院料3を届出

⑤ 回復期リハビリテーション病棟入院料を届出 ⑥ 地域包括ケア病棟入院料を届出

⑦ 一部を地域包括ケア入院医療管理料として届出 ⑧ 療養病棟入院料を届出

⑨ 介護保険施設を届出

⑩ 上記以外の病棟・病室を届出

⑪ 休床を届出

病棟数

医療保険届出

病床数

棟 床

理由

(以下◆から1つ選択)

② 地域一般入院料1を届出 棟

③ 地域一般入院料2を届出 棟

④ 地域一般入院料3を届出 棟

⑤ 回復期リハビリテーション病棟入院料を届出 棟

⑥ 地域包括ケア病棟入院料を届出 棟

⑦ 一部を地域包括ケア入院医療管理料として届出 室

⑧ 療養病棟入院料を届出 棟

⑨ 介護保険施設を届出

⑩ 上記以外の病棟・病室を届出 棟

◆ 以下は、上記9-1の「令和4年4月以降の状況(見込み)の理由」の選択肢です。該当する番号を「令和4年4月以降の状況

(見込み)の理由」の回答欄にご記入ください。

(9-1-c 令和4年4月以降の状況(見込み)の理由の選択肢)届出予定の理由を 1 つご回答ください。

01 実際の患者の状態に、より即した入院料等が設定されているため

02 他の病棟等へ転換することで、より地域のニーズに応えることができるため

03 地域包括ケア病棟入院料・管理料が再編され転換負担が緩和されたため

04 回復期リハビリテーション病棟入院料が再編され転換負担が緩和されたため

05 地域に利用者がいないため

06 看護師の確保が困難なため

07 他の病棟等へ転換することで、経営が安定するため

08 他の病棟等へ転換することで、職員のモチベーションが向上するため

09 他の病棟等へ転換することで、職員の負担軽減につながるため

10 地域の利用者が多いため

11 看護師の確保が可能なため

12 届出を変えないことが安定した経営を維持できるため

13 届出を変えないことが職員のモチベーションを維持できるため

14 届出を変えないことが職員の負担軽減につながるため

15 その他( 

10

 30

B-施設

下記9-2は、貴院が現時点で回復期リハビリテーション病棟入院料1を届け出ている場合のみご回答ください。 9-2 専任・常勤の管理栄養士の施設基準の状況と今後の予定 (該当する番号1つに○

01 施設基準を満たしており、経過措置終了後も同じ入院料を届け出る予定である。

02 現時点で施設基準を満たしていないが、経過措置終了後も同じ入院料を届け出る予定である。 03 現時点で施設基準を満たしておらず、経過措置終了後は別の入院料を届け出る予定である。

下記9-3は、貴院が現時点で回復期リハビリテーション病棟入院料1又は3を届け出ている場合のご回答ください。 9-3 「リハビリテーションの効果に係る実績の指数」に係る施設基準の状況と今後の予定についてご回答ください。 (該当する番号1つに○

01 現時点で施設基準を満たしており、経過措置終了後も同じ入院料を届け出る予定である。

02 現時点で施設基準を満たしていないが、経過措置終了後も同じ入院料を届け出る予定である。 03 現時点で施設基準を満たしておらず、経過措置終了後は別の入院料を届け出る予定である。

問 10、問 11 については、貴院が「回復期リハビリテーション病棟入院料」を届け出ている場合のみご回答ください。 問 10 貴院令和2年及び令和3年におけるリハビリテーション実績指数についてご記入ください。 

10-1リハビリテーション実績指数の状況 (小数点第2位を四捨五入した値)

① リハビリテーションの実績指数

ア 令和2年 12 月 ・ イ 令和3年1月 ・ ウ 令和3年2月 ・ エ 令和3年3月 ・ オ 令和3年4月 ・ カ 令和3年5月 ・

問 11 貴院のリハビリテーションの状況についてお伺いします。 

11-1 疾患別リハビリテーションの届出状況 (①~⑤それぞれ該当する番号1つに○)

届出の有無 

令和3年5月の1か月 

① 心大血管疾患リハビリテーション料01 02 03 リハビリテーション料Ⅰ リハビリテーション料Ⅱ 届出なし

② 脳血管疾患等リハビリテーション料01 リハビリテーション料Ⅰ

02

リハビリテーション料Ⅱ

03

リハビリテーション料Ⅲ

③ 廃用症候群リハビリテーション料01 リハビリテーション料Ⅰ

02

リハビリテーション料Ⅱ

03

リハビリテーション料Ⅲ

④ 運動器リハビリテーション料01 リハビリテーション料Ⅰ

02

リハビリテーション料Ⅱ

03

リハビリテーション料Ⅲ

04

届出なし 04

届出なし 04

届出なし

⑤ 呼吸器リハビリテーション料01 02 03 リハビリテーション料Ⅰ リハビリテーション料Ⅱ 届出なし

11

 31

B-施設

11-2 疾患別リハビリテーションの実施計画書の説明状況について、実施計画書において重点的に説明する項目をご回答 ください。 (最も該当する番号 1 つの右欄に〇) 

01 患者の病態

02 安静度・リスクや禁忌・特記事項

03 心身機能・構造

04 基本動作

05 日常生活活動の実行状況

06 社会保障サービスの申請状況

07 リハビリテーションの目標

08 リハビリテーションの治療方針と治療内容

09 その他( 

11-3 外来患者に対するリハビリテーションなどの実施状況

(それぞれ該当する番号1つに○。実施有りの場合は延べ患者数も記載ください。) 

① 外来患者に対するリハビリテーション の実施

(医療保険)

② 外来患者に対する訪問リハビリテー ション指導の実施

(医療保険)

③ 外来患者に対する訪問リハビリテー ション指導の実施

(介護保険)

④ 外来患者に対する通所リハビリテー ションの実施

(介護保険)

ア 令和2年 12 月 01 実施有り( 件) 02 実施なし イ 令和3年1月 01 実施有り( 件) 02 実施なし ウ 令和3年2月 01 実施有り( 件) 02 実施なし エ 令和3年3月 01 実施有り( 件) 02 実施なし オ 令和3年4月 01 実施有り( 件) 02 実施なし カ 令和3年5月 01 実施有り( 件) 02 実施なし ア 令和2年 12 月 01 実施有り( 件) 02 実施なし イ 令和3年1月 01 実施有り( 件) 02 実施なし ウ 令和3年2月 01 実施有り( 件) 02 実施なし エ 令和3年3月 01 実施有り( 件) 02 実施なし オ 令和3年4月 01 実施有り( 件) 02 実施なし カ 令和3年5月 01 実施有り( 件) 02 実施なし ア 令和2年 12 月 01 実施有り( 件) 02 実施なし イ 令和3年1月 01 実施有り( 件) 02 実施なし ウ 令和3年2月 01 実施有り( 件) 02 実施なし エ 令和3年3月 01 実施有り( 件) 02 実施なし オ 令和3年4月 01 実施有り( 件) 02 実施なし カ 令和3年5月 01 実施有り( 件) 02 実施なし ア 令和2年 12 月 01 実施有り( 件) 02 実施なし イ 令和3年1月 01 実施有り( 件) 02 実施なし ウ 令和3年2月 01 実施有り( 件) 02 実施なし エ 令和3年3月 01 実施有り( 件) 02 実施なし オ 令和3年4月 01 実施有り( 件) 02 実施なし カ 令和3年5月 01 実施有り( 件) 02 実施なし 32

12

B-施設

■11-3-1 上記 11-3「④ 通所リハビリテーションの実施」においてすべて「02 実施なし」を選択した場合、通所 リハビリテーションを実施していない理由をご回答ください。

通所リハビリテーションを実施していない理由 (最も該当する番号ひとつに○)

01 機能訓練室が施設基準を満たせないため

02 人員配置が施設基準を満たせないため

03 実施したとしても経営の安定が見込めないため

04 同一法人内の別施設で実施しているため

05 別の法人の施設で実施しているため

06 急性期病院であるため

07 送迎が困難なため

08 今後行う予定であるため

09 その他( 

11-4 回復期リハビリテーション病棟入院料における病棟専従のリハビリ専門職による実施の状況 (それぞれ該当する番号1つに○)

① 入院中の患者又は退棟後3カ月以内の患者に対する退院 前の訪問指導の実施

② 退棟後3カ月以内の患者に対する外来リハビリテー ションの実施

③ 退棟後3カ月以内の患者に対する訪問リハビリテー ション指導の実施

11-5 回復期リハビリテーション病棟入院料における入院 時及び退院時の患者の日常生活動作の評価に関する 状況

ア 令和2年 12 月 01 実施あり 02 実施なし イ 令和3年1月 01 実施あり 02 実施なし ウ 令和3年2月 01 実施あり 02 実施なし エ 令和3年3月 01 実施あり 02 実施なし オ 令和3年4月 01 実施あり 02 実施なし カ 令和3年5月 01 実施あり 02 実施なし ア 令和2年 12 月 01 実施あり 02 実施なし イ 令和3年1月 01 実施あり 02 実施なし ウ 令和3年2月 01 実施あり 02 実施なし エ 令和3年3月 01 実施あり 02 実施なし オ 令和3年4月 01 実施あり 02 実施なし カ 令和3年5月 01 実施あり 02 実施なし ア 令和2年 12 月 01 実施あり 02 実施なし イ 令和3年1月 01 実施あり 02 実施なし ウ 令和3年2月 01 実施あり 02 実施なし エ 令和3年3月 01 実施あり 02 実施なし オ 令和3年4月 01 実施あり 02 実施なし カ 令和3年5月 01 実施あり 02 実施なし

実施の有無

令和3年5月1か月

01 02 03

(該当する番号1つに○)

13

FIM のみ使用 日常生活機能評価のみ 使用

日常生活機能評価と

FIM の併用 33

B-施設

■ 11-5-1 11-5において「02 日常生活機能評価のみ使用」又は「03 日常生活機能評価と FIM の併用」を選択した 場合、その理由をご回答ください。(最も該当するもの1つの右欄に〇

01 FIM だと診療実績の施設基準を満たさないため

02 FIM を入院直後に評価していないため

03 FIM の評価でも良いことを知らなかったため

04 FIM を用いる院内運用が整っていないため

05 FIM だと患者の病態の評価に即していないため

06 その他( 

11-6 令和2年 12 月~令和3年5月の6か月間における回復期リハビリテーション病棟入院料の 1 日の1患者あたりのリ ハビリテーション提供単位数の状況

① 1日の1患者あたりのリハビリテーション提供単位数 . 単位

11-7 令和2年 12 月~令和3年5月の6か月間における回 復期リハビリテーション病棟入院料の1日あたりの 重症者※1の状況

割合の最も高い (低い)月

日常生活 機能評価

FIM

① 新規入院患者のうち重症者の割合 . % . %

. %

. %

①-ⅰ(うち)割合が最も高い月とその割合※2 月 . % ①-ⅱ(うち)割合が最も低い月とその割合※2 月 . %

② 退院した重症者のうち、日常生活機能評価が1点以上改善した重症者の割合

または FIM が4点以上改善した重症者の割合. % . %

. %

. %

②-ⅰ(うち)割合が最も高い月とその割合※2 月 . % ②-ⅱ(うち)割合が最も低い月とその割合※2 月 . %

③ 退院した重症者のうち、日常生活機能評価が3点以上改善した重症者の割合

または FIM が 12 点以上改善した重症者の割合. % . %

. %

. %

③-ⅰ(うち)割合が最も高い月とその割合※2 月 . % ③-ⅱ(うち)割合が最も低い月とその割合※2 月 . %

④ 退院した重症者のうち、日常生活機能評価が4点以上改善した重症者の割合

または FIM が 16 点以上改善した重症者の割合. % . %

. %

④-ⅰ(うち)割合が最も高い月とその割合※2 月 . % ④-ⅱ(うち)割合が最も低い月とその割合※2 月 . % . %

※1.日常生活機能評価が 10 点以上または FIM が 55 点以下に該当する患者。

※2.割合が高いもしくは低い月が、日常生活機能評価と FIM とで異なる場合は、FIM を基準とした月について記載してください。 14

 34

11-8 回復期リハビリテーション病棟入院料における入院患者状態についてお伺いします。

ア 脳血管疾患、脊髄損傷、頭部外傷、くも膜下出血のシャント手術 後、脳腫瘍、脳炎、急性脳症、脊髄炎、多発性神経炎、多発性硬 化症、腕神経叢損傷等の発症後若しくは手術後の状態又は義肢装 着訓練を要する状態

① 患者数

①-ⅰ うち発症または手術後 2か月以上経過した患者数※1

イ 大腿骨、骨盤、脊椎、股関節若しくは膝関節の骨折又は2肢以上の 多発骨折の発症後又は手術後の状態

① 患者数

①-ⅰ うち発症または手術後 2か月以上経過した患者数※1

ウ 外科手術又は肺炎等の治療時の安静により廃用症候群を有してお り、手術後又は発症後の状態

① 患者数

①-ⅰ うち発症または手術後 2か月以上経過した患者数※1

エ 大腿骨、骨盤、脊椎、股関節又は膝関節の神経、筋又は靱帯損傷後 の状態

① 患者数

①-ⅰ うち発症または手術後 2か月以上経過した患者数※1

オ 股関節又は膝関節の置換術後の状態

① 患者数

①-ⅰ うち発症または手術後 2か月以上経過した患者数※1

※1. 左記の状態から症後又は術後2か月以上経過した患者

B-施設

令和3年5月1 か月

問 12 については、貴院が「回復期リハビリテーション病棟入院料」を届け出ている場合のみご回答ください。 問 12 貴院の回復期リハビリテーション病棟から退棟した患者数と、そのうちのリハビリテーシ ョンを要する状態別患者数についてお伺いします。 

12-1 回復期リハビリテーション病棟から退棟した患者の状態

実患者数

令和2年 12 月~

令和3年3~5月

令和3年 2 月

までの3か月間

までの3か月間

ア 当該病棟から退棟した患者数 人 人

(うち)リハを

する

別の

① 脳血管疾患、脊髄損傷、頭部外傷、くも膜下出血のシャント手術後、脳 

腫瘍、脳炎、急性脳症、脊髄炎、多発性神経炎、多発性硬化症、腕神経 

叢損傷等の発症後若しくは手術後の状態又は義肢装着訓練を要する状態 

② 大腿骨、骨盤、脊椎、股関節若しくは膝関節の骨折又は2肢以上の多発 

骨折の発症後又は手術後の状態

③ 外科手術又は肺炎等の治療時の安静により廃用症候群を有しており、手 

術後又は発症後の状態

④ 大腿骨、骨盤、脊椎、股関節若しくは膝関節の神経、筋又は靱帯損傷後 

の状態

⑤ 股関節又は膝関節の置換術後の状態

15

 35

B-施設

下記問 13 については、貴院が「地域包括ケア病棟入院料」あるいは「地域包括ケア入院医療管 理料」を届け出ている場合のみご回答ください 

問 13 貴院の地域包括ケア病棟・病室についてお伺いします。 

13-1 現時点で地域包括ケア病棟入院料もしくは地域包括ケア入院医療管理料を届け出ている病棟の令和4年4月以降の 病床数の増減及び入院料の意向についてお伺いします。

ア 令和4年4月以降の状況(見込み)及びその理由

病棟数

理由

医療保険届出

(以下◆から選択)

病床数

① 急性期一般入院基本料を届出

② 地域一般入院料1を届出

③ 地域一般入院料2を届出

④ 地域一般入院料3を届出

⑤ 回復期リハビリテーション病棟入院料を届出 ⑥ 地域包括ケア病棟入院料を届出

⑦ 一部を地域包括ケア入院医療管理料として届出 ⑧ 療養病棟入院料を届出

⑨ 介護保険施設を届出

⑩ 上記以外の病棟・病室を届出

⑪ 休床を届出

棟 床

棟 床

棟 床

棟 床

棟 床

棟 床

室 床

棟 床

棟 床

◆ 以下は、上記 13-1の「c 令和4年4月以降の状況(見込み)の理由」の選択肢です。該当する番号を「令和4年4月以降の 状況(見込み)の理由」の回答欄にご記入ください。

(13-1-c 令和4年4月以降の状況(見込み)の理由の選択肢)届出予定の理由を 1 つご回答ください。

01 実際の患者の状態に、より即した入院料等が設定されているため

02 他の病棟等へ転換することで、より地域のニーズに応えることができるため

03 地域包括ケア病棟入院料又は地域包括ケア入院医療管理料が再編され転換負担が緩和されたため

04 回復期リハビリテーション病棟入院料が再編され転換負担が緩和されたため

05 地域に利用者がいないため

06 看護師の確保が困難なため

07 他の病棟等へ転換することで、経営が安定するため

08 他の病棟等へ転換することで、職員のモチベーションが向上するため

09 他の病棟等へ転換することで、職員の負担軽減につながるため

10 地域の利用者が多いため

11 看護師の確保が可能なため

12 届出を変えないことが安定した経営を維持できるため

13 届出を変えないことが職員のモチベーションを維持できるため

14 届出を変えないことが職員の負担軽減につながるため

15 その他( 

16

 36

B-施設

下記問 13-2から 13-5については、現時点の状況についてお答えください。 

13-2 現地域包括ケア病室の改定前の状況

a 病室・病棟数医療保険届出 病床数

地域包括ケア病室(令和3年6月1日時点) 室 床

① 改定前(令和2年3月 31日時点)に地域包括ケア病室以外の病室の一部 

から転換

② 改定前(令和2年3月 31日時点)に地域包括ケア病棟以外の病棟の一部 

から転換

13-3 地域包括ケア病棟・病室の届出を行った理由 (最も該当する番号 1 つに○)

01 地域包括ケア病棟・病室にすることで、経営が安定するため

02 地域包括ケア病棟・病室にすることで、職員のモチベーションが向上するため

03 地域包括ケア病棟・病室にすることで、職員の負担軽減につながるため

04 地域包括ケア病棟・病室にすることで、より地域のニーズに合った医療を提供できるため 05 実際の患者の状態に、より即した入院料等が設定されたため

06 他の入院料の病棟と組み合わせることで、患者の状態に即した医療を提供できるため

07 急性期一般病棟を維持するためには一部を地域包括ケア病棟・病室に転換する必要があったため 08 地域包括ケア病棟・病室の重症度,医療・看護必要度の基準であれば満たすことが可能であるため 09 退院支援の実施が無理なくできるため

10 施設基準に平均在院日数の要件がないため

11 その他( 

13-4 地域包括ケア病棟・病室の利用に係る趣旨 (最も該当する番号 1 つに○)

01 自院の急性期病棟からの転棟先として利用している

02 他院の急性期病棟からの転院先として利用している

03 在宅医療の後方支援として、急変時等の入院先として利用している

04 在宅医療の後方支援として、看取りを中心に利用している

05 自院 又は 他院の療養病棟からの転棟・転院先として利用している

06 介護保険施設等からの急変時の入院先として利用している

07 その他( ) 13-5 地域包括ケア病棟・病室における各種実績の状況 割合(人数)

① 自宅等から入棟した患者割合

①-ⅰ令和2年 12 月~令和3年5月のうち最も高い月の患者割合 ①-ⅱ令和2年 12 月~令和3年5月のうち最も低い月の患者割合

② 自宅等からの緊急患者の受入れ数

②-ⅰ令和2年 12 月~令和3年5月のうち最も高い月の患者割合 ②-ⅱ令和2年 12 月~令和3年5月のうち最も低い月の患者割合

ア 令和2年 12 月~令和3年2月 . % イ 令和3年3~5月 . % . %

. %

ア 令和2年 12 月~令和3年2月 . % イ 令和3年3~5月 . % . %

. %

17

 37

B-施設

13‐6 在宅医療等の提供状況について (該当する番号すべてに○) 

01 当該保険医療機関において在宅患者訪問診療料の算定回数が直近3か月間で30回以上であること

02 当該保険医療機関において在宅患者訪問看護・指導料、同一建物居住者訪問看護・指導料又は精神科訪問・指導 料Ⅰの算定回数が直近3か月間で60回以上であること

03 当該保険医療機関において、同一敷地内又は隣接する敷地内の訪問看護ステーションの訪問看護基本療養費又は 精神科訪問看護基本療養費の算定回数が直近3か月間で300回以上であること

04 当該保険医療機関において在宅患者訪問リハビリテーション指導管理料の算定回数が直近3か月間で30回以上で あること

05 当該保険医療機関において退院時共同指導料2の算定回数が直近3か月間で6回以上であること

06 同一敷地内又は隣接する敷地内の施設等で介護保険における訪問介護、訪問看護、訪問リハビリテーション、介 護予防訪問看護又は介護予防訪問リハビリテーション等の介護サービスの提供実績を有していること

13‐7 13‐6で該当した項目の算定回数等についてご回答ください。(令和3年3月~5月)

① 在宅患者訪問診療料の算定回数

② 在宅患者訪問看護・指導料、同一建物居住者訪問看護・指導料又は精神科訪問・指導料Ⅰ

の算定回数

③ 同一敷地内又は隣接する敷地内の訪問看護ステーションの訪問看護基本療養費又は精神

科訪問看護基本療養費の算定回数④ 在宅患者訪問リハビリテーション指導管理料の算定回数

⑤ 退院時共同指導料2の算定回数

⑥ 同一敷地内又は隣接する敷地内の施設等で提供している介護サービス (該当する番号すべてに○) 01 訪問介護 04 訪問看護

02 訪問リハビリテーション 05 介護予防訪問看護

03 介護予防訪問リハビリテーション 06 その他( )

問 14 貴院の救急医療体制についてお伺いします。 

14-1 救急告示の有無(令和3年6月1日時点) (該当する番号1つに○)

01 救急告示あり 02 救急告示なし

14-2 救急医療体制(令和3年6月1日時点) (該当する番号1つに○)

01 高度救命救急センター 04 いずれにも該当しないが救急部門を有している 02 救命救急センター 05 救急部門を有していない

03 二次救急医療機関

■14-2-1 「03 二次救急医療機関」と回答した場合のみご回答ください。

該当する二次救急医療体制について(令和3年6月1日時点) (該当する番号すべてに○)

01 病院群輪番制※1 02 拠点型※2 03 共同利用型※3 04 その他

※1.地域内の病院群が共同連帯して、輪番方式により救急患者の受入態勢を整えている場合をいう。

※2.病院群輪番制の一つで、365 日に入院を要する救急患者の受入体制を整えている場合をいう(いわゆる「固定輪番 ※3.医師会立病院等が休日夜間に病院の一部を開放し、地域医師会の協力により実施するものをいう。 38

制」や「固定通年制」等も含む)。

18

B-施設

■ 上記 14-2-1 で「01 病院群輪番制」を選択した場合、当番となる頻度についてご回答ください。

14-2-2 当番となる頻度 (該当する番号1つに○) 

01 月に1回未満 04 月に9回~12 回

02 月に1回~4回 05 月に 13 回以上

03 月に5回~8回

14-3 承認等の状況(令和3年6月1日時点) (該当する番号すべてに○)

01 特定機能病院 06 総合周産期母子医療センター

02 地域医療支援病院 07 地域周産期母子医療センター

03 災害拠点病院 08 精神科救急情報センター

04 小児救命救急センター 09 上記のいずれも該当しない

05 小児救急医療拠点病院

問 15 貴院の以下の時間帯における救急医療に従事する実人数及び患者数についてお伺いします。 ※二次救急医療機関は当番日の状況について、平均人数をご回答ください。

※二次救急医療機関以外の病院は、令和3年5月の 1 か月間の実績に基づいて、平均人数をご回答ください。 ※平均値を算出する場合は、小数第1位まで(小数点第2位を切り上げ)をご記入ください。

15-1 救急外来に従事する実人数 (令和3年5月 1 か月の平均) a 平日準夜帯※1

b 平日深夜帯※2

① 救急外来業務専従の医師※4 . 人

. 人

② 病棟業務と救急外来業務の兼務の医師※5 . 人

. 人

③ オンコールの医師 . 人

. 人

④ 救急外来業務専従の看護職員※4 . 人

. 人

⑤ 病棟業務等(手術室や一般外来等を含む)と救急外来業務の

兼務の看護職員※5. 人

. 人

c 休日日勤帯※3 . 人

. 人

. 人

. 人

. 人

⑥ オンコールの看護職員 . 人 . 人 . 人

※1.準夜帯:16時~24時 ※2.深夜帯:0時~8時 ※3.日勤帯:8時~16時

※4.ここでの「専従」は当該時間内において業務の専従を問うものであり、専属か否かは問わない。

※5. ここでの「兼務」は当該時間内において兼務の場合を想定。

15-2 救急外来患者数※1 (令和3年5月 1 か月の平均) a 平日準夜帯

b 平日深夜帯

① 救急搬送で診療した患者数 . 人

. 人

c 休日日勤帯 . 人

② 救急搬送以外で診療した患者数 . 人 . 人 . 人 ※1.記載の時間帯に診療が開始された患者数を記載

問 16 褥瘡対策チームの状況についてお伺いします。 

16-1 褥瘡対策チームによる褥瘡回診の実施の有無(令和2年6月1日~令和3年5月 31 日)(該当する番号1つに○) 01 褥瘡回診を実施している 02 褥瘡回診を実施していない 

16-1-1 上記 16-1で、「01 褥瘡回診を実施している」を選択した場合、褥瘡回診の頻度について

(令和2年6月1日~令和3年5月 31 日) (該当する番号1つに○)

01 月4回以上実施している 03 月 1 回以下で実施している

02 月2~3回実施している 04 依頼があった際に、適宜実施している 16-2 褥瘡対策に関する院内研修の開催の有無について (該当する番号1つに○) 01 院内研修を開催している 02 院内研修を開催していない

16-2-1 16-2で「01 院内研修を開催している」を選択した場合、その頻度について (該当する番号1つに○)

01 1回/年開催している 02 2回/年以上開催している

03 その他( ) 3919

B-施設

16-3 褥瘡対策チームを構成する職員の人数についてご回答ください。(令和3年6月1日時点)

構成人数

① 医師 人 ② 看護師 人 ③ 准看護師 人 ④ 看護補助者 人 ⑤ 薬剤師 人 ⑥ 管理栄養士 人 ⑦ 理学療法士 人 ⑧ 作業療法士 人 ⑨ その他 ( ) 人

⑩ ①~⑨の合計人数 人

問 17 貴院のデータ提出加算の算定状況についてお伺いします。 

17-1 データ提出加算の届出の有無(令和3年6月1日時点) (該当する番号すべてに○)

01 データ提出加算1及び3を届け出ている 03 提出データ評価加算を届け出ている 02 データ提出加算2及び4を届け出ている 04 データ提出加算を届け出ていない 

17-1-1 上記 17-1で、「04 データ提出加算を届け出ていない」を選択した場合、その理由についてご回答ください。 (最も該当する番号 1 つに○)

01 「A207 診療録管理体制加算」の要件を満たすことができないから

02 「DPC 導入の影響評価に係る調査」に適切に参加できる体制を有しないから

03 「適切なコーディング」に関する委員会を設置し、年2回以上当該委員会を開催することが困難だから 04 電子カルテシステムが導入されていないから

05 その他( 

17-1-2 上記 17-1-1で、「01「A207 診療録管理体制加算」の要件を満たすことができないから」を選択した場合、その理 由についてご回答ください。 (最も該当する番号 1 つに○)

01 診療記録(過去 5 年間の診療録及び過去 3 年間の手術記録、看護記録等)の全てが保管・管理されていないから 02 中央病歴管理室の設置が困難だから

03 診療録管理部門又は診療録管理委員会の設置が困難だから

04 診療記録の保管・管理のための規定の整備が困難だから

05 専任の診療記録管理者の配置が困難だから

06 入院患者についての疾病統計に、ICD 上の規定に基づいた疾病分類を行っていないから

07 保管・管理された診療記録が疾病別に検索・抽出できる体制を整えることが困難だから

08 全診療科において退院時要約が全患者について作成されていないから

09 その他( 20

 40

B-施設

問 18 感染防止対策加算の届出の有無についてお伺いします。 

18-1 感染防止対策加算の届出の有無についてご回答ください。(該当する番号1つに○)

01 感染防止対策加算1を届け出ている 02 感染防止対策加算2を届け出ている

03 感染防止対策加算を届け出ていない

18-2 上記 18-1で「03 感染防止対策加算を届け出ていない」を選択された場合、「感染防止対策加算2」を 届け出ていない理由についてご回答ください。 (該当する番号すべてに○)

01 感染防止に係る部門(感染防止対策部門)の設置が困難

02 感染症対策に3年以上の経験を有する専任の常勤医師がいない

03 5年以上感染管理に従事した経験を有する専任の看護師がいない

04 3年以上の病院勤務経験を持つ感染防止対策にかかわる専任の薬剤師がいない

05 3年以上の病院勤務経験を持つ専任の臨床検査技師がいない

06 感染防止対策の業務指針等の整備が困難

07 施設の実情に合わせた標準予防策等の手順書(マニュアル)の作成や配布が困難

08 院内感染対策に関する研修の開催が困難

09 抗菌薬の適正使用を監視するための体制整備が困難

10 感染防止対策加算1に係る届出を行った医療機関が定期的に主催する院内感染対策に関するカンファレンス参加 が困難

11 一般病床の病床数が 300 床を超えているため

12 その他( )

18-3 上記 18-1で「02 感染防止対策加算2を届け出ている」を選択された場合、「感染防止対策加算1」を 届け出ていない理由についてご回答ください。 (該当する番号すべてに○)

01 5年以上感染管理に従事した経験を有し、感染管理に係る適切な研修を修了した専任の看護師がいない

02 感染対策に3年以上の経験を有する専任の常勤医師又は5年以上感染管理に従事した経験を有し、感染管理に係 る適切な研修を修了した専任の看護師はいるが、専従として従事できるものがいない

03 感染防止対策加算2に係る届出を行った医療機関と合同で、少なくとも年4回程度、定期的に院内感染対策に関 するカンファレンスを実施することが困難

04 地域や全国のサーベイランスに参加することが困難

05 その他( )

18-4 上記 18-1で「01 感染防止対策加算1を届け出ている」を選択された場合、感染防止対策地域連携加算および 抗菌薬適正使用支援加算の届出の有無についてご回答ください。(該当する番号すべてに○)

01 感染防止対策地域連携加算を届け出ている 02 抗菌薬適正使用支援加算を届け出ている 21

 41

B-施設

問 19 新型コロナウイルス感染症の感染拡大に伴う貴院での感染対策の実施状況についてお伺いします。 19-1 貴院で実施している感染対策についてご回答ください。(該当する番号すべてに○)

01 施設全体で感染対策を実施している 05 手術室や検査室で感染対策を実施している 02 入院病棟全域で感染対策を実施している 06 医科外来等感染症対策実施加算を算定している 03 一部の病棟で感染対策を実施している 07 入院感染症対策実施加算を算定している

04 外来で感染対策を実施している 08 その他( )

19-2 上記 19-1で「01 施設全体で感染対策を実施している」を選択された場合、具体的な感染対策について ご回答ください。 (該当する番号すべてに○)

01 病院への来訪者と入院患者が接触しないように動線を分けている

02 受付等にビニールシートやアクリル板を設置している

03 感染予防に関するポスター等の掲示をしている

04 来訪者へ検温・アルコール消毒を促している

05 医療従事者は標準予防策を徹底している

06 感染に関する職員への研修や周知を実施している

07 職員食堂において、会話禁止やアクリル板などの設置を行っている

08 職員の休憩室において、会話禁止や長期滞在の禁止を行っている

09 新型コロナウイルス感染症患者(疑い含む。)の受入れについて、地域の医療機関間で役割分担を行うなど、連携を 行っている

10 その他( )

19-3 上記 19-1で「02 入院病棟全域で感染対策を実施している」や「03 一部の病棟で感染対策を実施している」を 選択された場合、具体的な感染対策についてご回答ください。 (該当する番号すべてに○)

01 大部屋は患者数を減らして運用するなど、病室の運用を見直している

02 発熱のある患者は隔離をしている

03 面会を制限している

04 食堂の運用を減らし、それぞれの病室で食事をしてもらっている

05 入院患者には全例新型コロナウイルス感染症の検査(PCR 検査、抗原検査等)を実施している 06 入院患者には全例胸部 CT を実施している

07 入院患者もマスクの着用を徹底してもらっている

08 その他( )

19-4 上記 19-1で「04 外来で感染対策を実施している」を選択された場合、具体的な感染対策について ご回答ください。 (該当する番号すべてに〇)

01 発熱や呼吸器症状を訴える患者とその他の患者の動線を分けている

02 発熱のある患者などは新型コロナウイルス感染症の検査(PCR 検査、抗原検査等)を実施している 03 医療従事者は標準予防策を徹底している

04 感染に関する職員への研修や周知を実施している

05 その他( )

19-5 上記 19-1で「05 手術室や検査室で感染対策を実施している」を選択された場合、具体的な感染対策についてご 回答ください。 (該当する番号すべてに○)

01 発熱や呼吸器症状を訴える患者とその他の患者の動線を分けている

02 発熱のある患者などは新型コロナウイルス感染症の検査(PCR 検査、抗原検査等)を実施している 03 医療従事者は標準予防策を徹底している

04 感染に関する職員への研修や周知を実施している

05 その他( )

22

 42

B-施設

入院医療における課題のうち、新型コロナウイルス感染症への対応等に起因する事項等につ いて、ご意見等があれば下欄にご記入ください。 

◆ その他、入院医療における課題などについて、ご意見があれば下欄にご記入ください。 

設問は以上です。ご協力 誠にありがとうございました。

記入漏れがないかをご確認の上、令和●年●月●日(●)までに、

同封の返信用封筒に入れてご投函ください。

23

 43

C-施設

厚生労働省 中央社会保険医療協議会 入院医療等の調査・評価分科会 令和3年度調査

入院医療等における実態調査 施 設 調 査 票(C)

今 年 度 の 新 設 項 目 は 〔*〕で表示。

 特に指定がある場合を除いて、令和3年6月 1 日現在の状況についてお答え下さい。  数値を記入する設問で、該当する方・施設等が無い場合は、「0」(ゼロ)をご記入下さい。  データ提出加算を算定している場合、問3、問4及び問61への記入は不要です。

本調査票のご記入者、ご連絡先についてご記入下さい

施設名 施設ID

記入者氏名 電話番号

問1 貴院における新型コロナウイルス感染症に関連する受入体制等についてお伺いします。 

1-1 新型コロナウイルス感染症患者受入可能病床数(令和3年6月1日時点)※1 ※1.新型コロナウイルス感染症患者のための確保病床数として都道府県に届け出ている病床数をお答え下さい。 1-2 新型コロナウイルス感染症疑い患者用の外来設置状況(令和3年6月1日時点)(予定を含む)(該当する番号1つに○)

01 診療・検査医療機関(仮称)(旧:帰国者・接触者外来)(検体採取等を行う地域外来・検査センターを含む) 02 診療・検査医療機関(仮称)(旧:帰国者・接触者外来)以外で検査を実施する医療機関(診療・検査医療機関(仮 称)と同様の機能を有する医療機関として都道府県等が認めた医療機関を含む)

03 その他( 

1-3 令和2年 1 月以降の受診者や体制の動向等(ア、イそれぞれ該当する番号 1 つに○)

令和2年

令和3年

1 月 

01

 01

 01

 01

 01

 01

 01

 01

 

01

10 月 01

11 月 01

12 月 

 

01 01

 

01

о

 

01

 

01

ア 新型コロナウイルス感染

症疑い※1の外来患者受入 

の有無

01

02

02

02

02

02

02

02

02

02

02

02

02 02

02

02

02

02

イ 新型コロナウイルス感染

症患者の入院患者※2の受

01

01

01

01

01

01

01

01

01

01

01

01 01

01

01

01

01

 

入の有無02 02 02 02 02 02 02 02 02 02 02 02 02 02 02 02 02

※1.新型コロナウイルス感染症の検査の対象となった患者を指す(結果的に新型コロナウイルス感染症と診断されなかった患者も含む。)。 ※2.疑似症患者(感染症法上の新型コロナウイルス感染症の疑似症として届出が行われた患者)を含む。

1-4 令和2年 1 月以降の、新型コロナウイルス感染症患者の受入病床の確保等のための新型コロナウイルス感染症受入病院 からの転院患者受入の動向等(ア~ウそれぞれ該当する番号 1 つに○)

令和2年

令和3年

1 月 

01

 

01

 01

 01

 01

 01

 

01

 

01

 

01

10 月01

11 月01

12 月 

1月 

01 01

2月 

01

о

3月 

01

4月 

01

ア 新型コロナウイルス感染 

症患者以外の患者の受入 

有無 

01

02

02

02

02

02

02

02

02

02

02

02

02 02

02

02

02

02

新型コロナウイルス感染症 

から回復した後、引き続き入院 

管理が必要な患者の受入有無 

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01

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01

01

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01

01

01

01 01

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02 02

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02

ウ 上記ア及びイについて行

01

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01

01

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01

01

01

01

01 01

01

01

01

01

 

政(都道府県など)からの

要請の有無02 02 02 02 02 02 02 02 02 02 02 02 02 02 02 02 02 1

 44

C-施設

1-5 令和2年 1 月以降の、「新型コロナウイルス感染症患者等を受け入れた保険医療機関等における施設基準等の臨時的な取 扱い」の対象となる保険医療機関等の該当状況※1(ア~エそれぞれ該当する番号 1 つに○)

令和2年

令和3年

1 月 

01

 01

 01

 01

 01

 01

 

01

 01

 01

10 月01

11 月01

12 月 

1月 

01 01

 

01

о

 

01

 

01

ア 新型コロナウイルス感染 症患者等を受け入れた保 

険医療機関等の該当有無 

01

02

02

02

02

02

02

02

02

02

02

02

02 02

02

02

02

02

イ アに該当する医療機関等に 職員を派遣した保険医療機 

関等の該当有無 

01

01

01

01

01

01

01

01

01

01

01

01 01

01

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01

01

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02

02 02

02

02

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02

ウ 学校等の臨時休業に伴いӌ